一例急性髓系白血病造血干細胞移植術后口腔潰瘍的護理體會

2018-10-21 21:49:03陳雪蓉

健康周刊 2018年4期

陳雪蓉

【摘要】骨髓移植術后最常見的并發癥之一就是口腔潰瘍，患者口腔黏膜疼痛難忍，營養無法攝入，同時藥物無法服入，移植術后治療受到限制，低谷期，血小板及粒細胞低下，導致口腔黏膜潰瘍加重以及誘發全身感染，是一個惡性循環過程。通過對一例造血干細胞移植術后患者的治療和護理，包括感染的控制，機體營養的支持，飲食的護理，心理的護理，口腔的治療等，使病人的病情得到控制，提高生存質量，好轉出院。

【關鍵詞】造血干細胞移植；口腔潰瘍；護理體會

造血干細胞移植（HSCT）是指對患者進行全面照射、化療和免疫抑制劑處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能 [1] 。口腔是呼吸和消化道入口，具有咀嚼、吞咽、語言、表情等重要生理功能，是病原微生物侵入機體的重要途徑之一，口腔內溫度濕度適宜，又最早接觸來自空氣中的菌群，從而為微生物的生長繁殖提供了優越條件 [2] 。造血干細胞移植前患者需使用大劑量的化療，移植后在骨髓抑制期因機體免疫力低下，作為機體門戶的口腔易發生感染、潰瘍、潰爛[3]。根據現有的資料顯示，造血干細胞移植患者口腔潰瘍的發病率高達 66.0%[4]。患者在口腔潰瘍期間是非常痛苦的，營養無法攝入，機體抵抗力無法提升，粒細胞及血小板低下，有效的漱口能去除口腔內食物殘渣、污物及黏液，起到清潔和治療口腔疾患的作用。通過對一例急性髓系白血病造血干細胞移植術后口腔嚴重潰瘍患者的護理，總結了經驗和方法，匯報如下：

1 臨床資料

患者男性，24歲，因“頭昏，乏力，活動后胸悶氣喘，不伴惡心嘔吐，便血等不適，患者1個月前出現牙齦紅腫，刷牙后口腔出血，未給予特殊處理，于當地醫院檢查，血常規示：WBC：42.6G/L，RBC：2.85G/L，HGB：94G/L，PLT：25G/L。外周血幼稚細胞48%，后患者來我院就診，確診為AML（M4.Eo）伴有CBFb-MHY11融合基因，于我院行DA方案化療一次，化療后復查微小殘留MRD：（—），而后行中劑量阿糖胞苷+VP方案化療兩次，予以完善相關檢查后，與2018年3月8日至2018年3月10日行HLA6/10相合親緣allo-PBSCT，供者為其父親，血型相合，（AB+），移植期間給予對癥支持治療，與2018年3月26日出倉現住普通病房，患者口周及口腔，咽喉部黏膜破潰，舌緣，舌帶系也出現血泡及融合性潰瘍，疼痛難忍，進食困難，給予止疼藥物，營養支持，口腔護理，心理護理，輔助支持治療，移植后粒細胞缺乏，出現感染，發熱，予以抗生素對癥治療好轉。

2 護理

2.1口腔護理

（1）口腔護理，一日兩次，用生理鹽水沾無菌棉球擦拭口腔，但是由于患者口腔口周及舌尖舌系帶都存在嚴重的潰瘍，患者往往因張口疼痛困難而拒絕行口腔護理，所以首先要給予患者講解口腔護理的作用、目的及重要性，使患者愿意配合，在操作過程中動作應輕柔，勿用力而使潰瘍面出血，注意觀察口腔及舌尖等潰瘍面的情況，有無縮小或加重，同時詢問患者疼痛癥狀是否減輕，如有新生的壞死組織附著在黏膜上，應該給予清理，促進新粘膜的生長，必要時遵醫囑給予口腔潰瘍面做細菌培養。

（2）指導患者每日進餐前后，清晨，睡覺前，夜間醒來時交替使用慶大霉素及特爾立漱口液漱口，在漱口前后可以先用溫開水漱口將口腔內食物殘渣清除，再用漱口水含漱。漱口時將漱口水含在口中后牙咬緊，利用唇頰部，鼓動兩側肌肉進行運動使漱口水通過牙縫然后吐出。再次含取漱口水，頭部微微上揚，使漱口水能充分浸潤咽喉等部位并保持 5 ～10 min，然后吐出，這樣才能達到最佳的漱口效果[5]。對于咽喉部的潰瘍面，指導患者可以少量吞咽漱口液，漱口完畢勿馬上進食進水，以免藥物沖淡，影響藥物療效。如果漱口后仍然無法進食，可以再給予利多卡因漱口水漱口后再進食。

（3）患者口腔黏膜破潰出血，可以給予患者每日三次涂抹云南白藥止血，將云南白藥粉末伴水化成糊狀，涂在出血處為其止血，促進傷口愈合。

（4）漱口水藥物護理：

慶大霉素為氨基糖甙類廣譜抗生素，主要不良反應有耳毒性和腎毒性，患者在使用過程中未出現不良反應。慶大霉素抗菌活性強，對多種能導致口腔潰瘍的細菌都有很好的抗菌效果，局部應用能有效的防治潰瘍繼發的細菌感染[6]。配置方法是生理鹽水250ml加碳酸氫鈉250ml加慶大霉素16單位。

特爾立漱口水需在 2 ～8 ℃避光保存，需要時現配現用。具體配制方法如下：首先用10ml無菌注射器抽取生理鹽水稀釋特爾立200ug ，再將稀釋液注入250 m l生理鹽水中，操作過程避免劇烈震蕩以防藥物性質的改變，特爾立的安全性與劑量和給藥途徑有關，常見的不良反應是發熱、皮疹，患者在使用過程中未出現不良反應。

利多卡因為酰胺類局麻藥，配置方法：生理鹽水250ml加0.2%的利多卡因10ml。患者使用過程中未出現不良反應，減輕患者進食過程中的疼痛。

漱口水有效期為24小時，因此第二天都需要重新配置，配置的容器倒入經微波爐消毒的水杯里（待水杯放涼后倒入漱口水，以免降低藥物性質），而水杯也需要每天消毒處理。患者經大劑量放化療后極易出現嚴重的口腔黏膜炎和口腔潰瘍[7] ，加之移植后骨髓抑制期長達 10 d 左右，此時白細胞下降，患者抵抗力低下，口腔潰瘍難以愈合甚至加重。慶大霉素為氨基糖甙類廣譜抗生素，對多種革蘭陰性菌及陽性菌都具有抑菌和殺菌作用，可以有效防止潰瘍面感染擴散；特爾立即重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（rhG M —CSF ）可作用于造血祖細胞，促進其增殖和分化，其重要作用是刺激粒，單核一巨噬細胞成熟，促進成熟細胞向外周血釋放，能促進巨噬細胞及噬酸性細胞的多種功能 [8]。

2.2飲食護理

飲食方面，患者常因進食引起口腔潰瘍處疼痛而拒絕進食，告訴其進食的重要性，通過食物中不同的營養成分才能改善患者的營養狀況，使其抵抗力增強，口腔潰瘍才會很快好轉。鼓勵患者少食多餐，同時患者進食要嚴格注意衛生，切不可因飲食的不衛生造成口腔潰瘍感染的加重。食物和飲用水均要經過微波爐高溫消毒，待適溫后給患者服用，給予過熱食物會刺激口腔粘膜傷口，過冷會刺激胃部不適，從而引起腹瀉，所以應該為患者控制好飲食的溫度。食物應柔軟，不易過硬導致劃傷粘膜組織，避免生冷，酸辣，油膩，的食物，使以受損的口腔黏膜雪上加霜，多食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食，患者潰瘍期間，盡量服用流食，有利于傷口愈合。對于水果應選擇有表皮并且完整的水果，無破損無潰爛，先用 2%的洗必泰浸泡 20 分鐘后，再用涼開水沖洗，去皮或煮水后服用。

2.3預防感染

1）護士在執行各項操作時，包括輸液，輸血，換藥，抽血，口腔護理等都必須嚴格執行無菌操作，防止患者因護士操作不當而發生感染。

（2）每日對房間進行消毒，定時開窗通風，對于患者的衣物及水杯等用物，則每天更換，防止口腔及全身感染。

（3）指導患者每日擦洗，保持皮膚清潔，協助患者坐浴，預防肛周感染。每日為患者更換床單位，并保持床單位清潔，以及周圍環境的清潔，污染到血漬污漬及時更換，杜絕一切感染源。

2.4心理護理

患者口腔潰瘍后，會出現疼痛、流涎，會嚴重影響進食、服藥及睡眠質量同時身心受到傷害，對治療也會失去信心。醫護人員應加強與患者的有效溝通，講解口腔潰瘍痊愈的成功病例，講解口腔黏膜潰瘍產生的原因和預后，及時了解患者治療過程中的心理狀態，讓患者了解口腔護理及含漱的重要性及解釋在移植過程中出現口腔潰瘍并發癥是在所難免，只要積極的配合治療護理，會慢慢痊愈，不會影響移植的成功，以增加患者對移植的信心，取得患者配合，讓患者積極的面對口腔潰瘍的事實。同時緩解疼痛的方式也可以多樣化，如雙氯芬酸鈉25mg塞肛或鹽酸曲馬多 100 m g 肌內注射，聽音樂轉移注意力法等等。

3 治療及用藥

（1）遵醫囑給予患者使用升白細胞，血小板藥物，提高機體免疫力，促進黏膜黏膜生長，修復愈合。

（2）對于口服藥物因患者潰瘍疼痛，進食困難，可幫患者將口服藥物研碎，化成水，或者放入空心膠囊中，使吞咽困難的患者服用，告知患者口服藥物對疾病康復的重要性，督促患者口服。

（3）遵醫囑對癥使用抗生素，給予升白細胞及血小板藥物治療，增強機體抵抗力及免疫力。

（4）遵醫囑給予靜脈營養支持治療，保證患者在進食困難期間營養物質的供給。

（5）觀察藥物的作用及療效，及時對癥處理。

4 小結

該患者通過我們的精心護理，口腔黏膜潰瘍恢復，好轉出院。我們在臨床工作中，應該善于總結經驗，多收集資料，運用于臨床工作，這樣可以更好的服務于患者，使患者得到更好的治療和護理，提高患者的治愈率，提高生存質量。

參考文獻

[1]尤黎明，吳英.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：373.

[2]楊麗萍.造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的觀察與護理[J].護理研究，2009，16 （16）：108-109.

[3]李月英，顏麗萍.惡性血液病患者化療后口腔潰瘍的預防與護理[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（21）：3385—3386.