三氯生涂層縫合線預防成人開腹手術后感染效果的Meta分析

劉子婷,謝玉珍,陳金龍,張愛華,何培亮

廣州市紅十字會醫院,廣東 510220

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是消化道手術后最常見的并發癥,手術部位感染不僅降低了病人的生活質量,也增加了其治療醫療費用及經濟負擔[1]。雖然圍術期使用預防性抗生素且手術中嚴格執行無菌技術,但手術部位感染發生率仍很高[2-4]。自20世紀60年代以來,就有外科醫生猜測縫合線可能是導致手術部位感染的一個重要因素,因為細菌可能會黏附在縫合線上。為了防止手術傷口中縫合材料的細菌定植,縫合線可以涂上抗菌物質,減少傷口中的細菌負荷[5]。三氯生是一種可減少傷口感染的抗菌物質,在臨床前期研究中已被證明可以通過抑制脂肪酸的合成來減少細菌的生長,對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比革蘭陰性菌更有效[6-8],Leaper等[9]評估了三氯生的安全性,未發現其致癌、致畸或有遺傳毒性的證據,所以,具有抗菌活性的三氯生涂層聚乳蛋白910縫合材料應運而生。目前,國內外關于抗菌縫合線的研究很多,但結果不盡相同[10-22],三氯生涂層縫合線的抗菌效果是否真的優于無涂層縫合線仍不明確,故本研究對三氯生涂層與無涂層縫合線在成人消化道經腹手術后預防術后切口部位感染的效果進行Meta分析,旨在為預防手術部位感染方面的有效性提供可靠的數據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

2名研究者獨立進行文獻檢索。計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等數據庫關于三氯生涂層縫合線預防成人開腹手術后感染效果的文獻。中文檢索詞為隨機對照試驗(RCT)、三氯生涂層縫合線、抗菌薇喬、消化道手術、結直腸手術、開腹手術;英文檢索詞為digestive surgery、colorectal surgery、antimicrobial-coated suture、triclosan coated sutures。檢索時限為建庫至2022年2月16日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:隨機對照試驗(RCT);2)研究對象:經腹部消化道手術的成年病人;3)干預措施:試驗組使用三氯生涂層縫合線(抗菌薇喬、抗菌普迪思),對照組使用無涂層縫合線(薇喬、普迪思Ⅱ);4)主要結局指標:手術部位感染。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取全文的、重復發表的、不能獲取所需數據的、非RCT的文獻;2)學術會議、短評、技術專利、綜述類等文獻;3)研究對象患有其他疾病嚴重影響結局指標的文獻。

1.3 文獻篩選及提取資料

用EndNote軟件對納入文獻查重并剔重,2位研究者根據納入和排除標準閱讀文獻標題及摘要進行初篩,剔除不符合要求的文獻研究,并對納入文獻進行數據提取及匯總核對,遇到有分歧時進一步參考原文獻并協商達成統一意見。

1.4 文獻質量評價

按照Cochrane系統評價手冊5.1.0中RCT質量評價的方法,對納入的文獻進行方法學質量評價,包括:隨機方法,分配隱藏情況,病人和醫生實施盲法的情況,結果評價情況,結局數據的完整情況,選擇性報道,其他偏倚來源。

1.5 結局指標

2名研究者對納入文獻提取相關數據。1)基本信息:第一作者、國家、研究類型、發表年份、樣本量等。2)結局指標:手術部位感染例數、深淺部感染情況、腹膜炎手術及結直腸手術等。

1.6 數據統計與分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先對各研究間的異質性進行分析(以P<0.1為檢驗水準),并根據I2值判斷異質性的大小。當研究間存在異質性時盡可能找出并分析異質性的原因,對納入資料進行亞組分析,即將具有臨床同質性的研究分為1個亞組,再對其進行異質性分析,直到無異質性為止(以I2<50%,亞組內及亞組間以P>0.1,為同質性檢驗水準)。無異質性的亞組,合并效應量時采用固定效應模型,有異質性的亞組間合并時采用隨機效應模型,若異質性源于低質量研究時則進行敏感性分析。二分類變量數據采用比值比(odds ratio,OR),對度量衡單位相同的連續性變量采用均方差(mean difference,MD),不同者采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD),兩者均以95%置信區間(confidence interval,CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻共533篇。經EndNote軟件去重、閱讀文題和摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻,排除不符合納入和排除標準的文獻,最終納入12篇文獻[10-21],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價

納入研究的基本特征見表1,涉及5 797例病人。納入研究的方法學質量如下:9項研究[10-17,21]均提及了具體的隨機方法,均為RCT,7項研究[11-15,17,21]為盲法RCT,為低中度偏倚風險;5項研究[11-15]提及分配隱藏情況;無不完整數據。此外,納入研究均報道了基線水平無差異。因此,本研究納入的12項研究總體質量較好。見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風險比例圖

圖3 偏倚風險匯總

2.3 Meta分析結果(見表2)

表2 三氯生涂層縫合線預防成人開腹手術后感染效果的Meta分析

2.4 發表偏倚

以漏斗圖來判斷納入的文獻是否存在偏倚。結果顯示:各個研究基本上對稱分布于軸線兩側,圖形對稱,故認為納入的文獻沒有嚴重的發表偏倚,基本可靠,見圖4。

圖4 發表偏倚漏斗圖

3 討論

腹部手術切口的關閉至關重要,縫合方法及縫合材料的不適宜可能會導致手術切口感染,甚至形成腹部疝[22]。有研究表明,所有手術中有2%～5%可能發生手術部位感染[23],導致傷口愈合延遲、腹部疝,甚至死亡。所以,減少術后手術部位感染越來越受到關注。手術部位感染是與手術直接相關的可預防的潛在并發癥,反映著一個醫院的護理質量。控制術后手術部位感染,不僅可以降低發病率和死亡率,還可以降低醫院的成本資源,因此,降低術后手術部位感染發生率是最重要的[24]。

腹部切口的愈合除與病人自身情況、腹部切口縫合技術等有關外,還與手術縫合線有著密切關聯。縫合線作為異物,留在人體組織中有可能會引起炎癥反應或帶入病原體,進而導致感染[25]。近年來,隨著醫療技術的進步,臨床手術也越來越多地采用可吸收人工合成縫合線進行縫合,可吸收抗菌薇喬縫合線是一種新型生物技術材料,具有在體內易吸收、對組織無刺激、抗菌等特性,在一定程度上可以促進傷口愈合,廣泛應用于手術切口縫合。Wu等[26]進行了Meta分析,顯示三氯生涂層縫合線可降低手術部位感染風險。基于此,世界衛生組織(WHO)在最新傷口愈合指南中也提出推薦在手術中使用抗菌素涂層縫合線[27-29]。但該研究納入了不同科室的手術(乳房、血管、骨科或結直腸手術)一起進行比較后的結果,這些手術的手術部位感染發生率差異很大。Henriksen等[30]的Meta分析比較了不同類型的手術,如擇期開腹結直腸手術、開腹闌尾切除術、腹膜炎治療手術等,表示用于腹部筋膜閉合的抗菌薇喬縫合線可明顯降低術后手術部位感染的風險。本Meta分析僅針對消化外科使用三氯生涂層縫合線預防術后感染,結果顯示三氯生涂層縫合線在預防腹部術后手術部位感染具有有效性。

目前,臨床上常用的有三氯生涂層縫合線主要是抗菌薇喬、抗菌普迪思,亞組分析結果顯示,2種縫合線的抗菌能力相似,對消化道術后的切口感染都有預防作用,國內外多個大型研究已顯示涂有抗菌素(如三氯生)的可吸收縫合材料可降低切口感染的發生率[31-33],而Sandini等[34]的研究分析了結直腸手術中抗菌素涂層縫合線的應用,但其結果未能說明抗菌素涂層縫合線對手術切口有明顯的保護作用,這可能是其研究對象納入了Ⅰ類清潔傷口的病例,從而影響了預期結果。因此,本研究納入的研究是不包括Ⅰ類清潔手術研究,僅限于經腹消化道手術,消化道手術多為Ⅱ類及Ⅲ類切口。本Meta分析結果顯示,在深部及淺層感染中,2種縫合線感染情況無差別。在化膿性闌尾炎及腹膜炎手術中,三氯生縫合線較無三氯生涂層縫合線,感染率降低,表明其可預防術后感染,這與Uchino等[35]的研究結果相似,考慮其抗菌素涂層縫合線可能僅適用于污染較少的手術,且主要針對革蘭陽性病原體,而結直腸手術多為革蘭陰性或厭氧病原體感染。有研究表明,三氯生縫合線較無三氯生涂層縫合線在結直腸手術后形成的手術部位感染發生率上差異無統計學意義,甚至抗菌縫合線組的手術部位感染高于普通縫合線組,其原因仍需進一步深入研究[36-37]。

此外,Diener等[11]進行了多中心的雙盲隨機試驗,研究結果表明,三氯生涂層的普迪思手術縫合線并不能降低術后感染發生率,但該結果和之前其他研究者進行單中心試驗研究的結果相矛盾。本Meta分析將多中心研究與單中心研究進行亞組分析,結果顯示,在多中心研究中,抗菌縫合線與非抗菌縫合線的術后手術部位感染發生率無明顯差異;而在單中心研究中,抗菌縫合線預防術后手術部位感染優于非抗菌縫合線,考慮其內部存在不可避免的偏倚。

本研究的局限性:1)大部分為單中心研究,可能存在結果偏倚,未來還需更大樣本的高質量研究。2)手術醫生技巧、手術方式等客觀因素的差異,也可能對研究結果產生影響。3)本研究未納入清潔手術術后發生手術部位感染的情況,未對切口級別、手術部位及急診擇期進行分類處理。綜上所述,本研究結果顯示,三氯生涂層縫合線對腹部手術術后傷口感染有預防作用,可降低術后傷口感染率,提高普外科手術質量,具有重要的臨床應用價值。