右美托咪定與瑞芬太尼對神經阻滯麻醉下膝關節鏡手術中止血帶痛的效果比較

魏 鵬 馮 惠 陳先猛 吳 剛 陳明生★

膝關節鏡手術由于創傷小、術后恢復快，近年來廣泛開展［1-2］。目前常用的麻醉方式主要為椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉。其中神經阻滯麻醉由于對全身干擾小，近來得以廣泛應用［3］。但膝關節鏡術中需要使用止血帶，其充氣后可導致患者出現疼痛、煩躁、血壓升高等［4］。右美托咪定和瑞芬太尼均為術中常用的鎮靜鎮痛藥物，本資料擬比較兩者對神經阻滯麻醉下的膝關節鏡手術中止血帶痛的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 擇期行膝關節鏡手術的患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～60歲，性別不限，心、肺、肝、腎功能無明顯異常，無對局麻藥、右美托咪定、瑞芬太尼過敏者，無高血壓、內分泌系統疾病病史者，無長期使用鎮痛藥史者，均不使用術前藥物。隨機分為右美托咪定組（D組），瑞芬太尼組（R組）和空白對照組（C組），每組各30例。經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前訪視告知患者如何進行VAS（0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛）。入室后開放靜脈，常規監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。在超聲引導下進行患側的腹股溝水平股神經、股外側皮神經阻滯及臀中部水平的坐骨神經阻滯，每點分別注入0.25%羅哌卡因15ml。充氣止血帶放置于大腿根部近腹股溝處，壓力設置為60kPa，單次充氣時間≤90min，間隔10min方可再次充氣。手術開始前10min，D組靜脈給予右美托咪定負荷量0.5μg/kg泵注10min，隨后以0.2μg/（kg·h）的速度持續泵注。R組靜脈給予瑞芬太尼負荷量0.1μg/kg泵注5min，隨后以0.05μg/（kg·min）的速度持續泵注［5］。C組泵注相同體積的生理鹽水。

1.3 觀察指標 連續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2（1次/3min），記錄止血帶充氣前準備抬高患肢時（T0）、充氣即刻（T1）、充氣 30min（T2）、充氣60min（T3），以及在使用止血帶過程中最高的SBP、DBP、HR值。記錄T0-T3時點的VAS，記錄泵注藥物期間呼吸抑制的發生次數，呼吸抑制定義為：SpO2＜90%或呼吸暫停＞15s。若術中VAS≥4分或患者要求時，改為全身麻醉；出現呼吸抑制時立即停止藥物泵注，給予輔助呼吸。

1.4 數據分析 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較及組內比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 見表1。

表1 三組患者一般情況比較（

表1 三組患者一般情況比較（

?

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 見表2。

表2 三組患者血流動力學指標比較（

表2 三組患者血流動力學指標比較（

注：與T0比較，*P＜0.05；與C組同時點比較，#P＜0.05

?

2.3 三組患者呼吸抑制例數、改為全麻例數及VAS的比較 見表3。

表3 三組患者呼吸抑制例數、改為全麻例數及VAS的比較（

表3 三組患者呼吸抑制例數、改為全麻例數及VAS的比較（

注：與R組比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

?

3 討論

神經阻滯麻醉相較于其它麻醉方式對全身干擾小，禁忌癥和并發癥也較少，因此越來越多的用于膝關節鏡手術。但術中長時間使用止血帶會造成患者的疼痛和不適，其多發生于使用止血帶后20min左右，主要由無髓鞘的C纖維介導［6］。本資料中，作者發現C組改為全麻的例數較D組和R組高，主要是因為要達到T10-L5水平的麻醉平面才能完全消除止血帶痛，所以盡管針對止血帶放置位置進行了股外側皮神經阻滯，但仍不能完全緩解，如果麻醉效果不能與手術刺激相匹配，為使患者安全舒適的接受手術，就需要更改為全身麻醉。而R組和D組有效的緩解了止血帶的不適，從而減少了改為全麻的幾率，更好的突顯神經阻滯麻醉全身影響小、利于術后恢復的優點。

瑞芬太尼和右美托咪定是常用的鎮靜鎮痛藥物，雖然在本資料中都對止血帶痛均有較好的緩解作用，但兩者有著不同的作用機制和藥理學效應。瑞芬太尼主要激動中樞神經系統的μ受體，而右美托咪定是高選擇性α2 受體激動劑，通過激動藍斑核及脊髓上的α2 受體達到減少傷害性刺激傳導的作用。本資料發現，兩種藥物均能有效的緩解止血帶綁紥位疼，減少由此造成的血流動力學波動。止血帶反應不僅包括傷害性刺激的傳入，還包括與疼痛無關的心血管反應，從理論上說，右美托咪定不光可通過鎮痛作用來抑制交感神經興奮，同時本身就具有抗交感活性的作用，可能更適合于此類手術，但本資料并未發現其與瑞芬太尼組比較血流動力學指標有明顯差異，這可能與樣本量有關。

本資料發現R組患者呼吸抑制的發生率較D組高，其原因為瑞芬太尼在發揮鎮痛作用的同時，激動腦干呼吸中樞神經元μ2受體，可產生劑量依賴性呼吸抑制作用，而右美托咪定無明顯的呼吸抑制作用。但值得注意的是，在右美托咪定組中，仍有2例出現了呼吸抑制。推測這可能是因為在右美托咪定雖不導致中樞的呼吸抑制，但其鎮靜作用可引起下頜松弛，舌根后墜，從而阻塞呼吸道。

綜上所述，右美托咪定和瑞芬太尼均可有效緩解膝關節鏡手術中的止血帶痛，相較于瑞芬太尼，右美托咪定呼吸抑制發生率更低，更為安全。