改良端端三角吻合在腹腔鏡輔助左半結腸切除術的應用

王鐵 周海濤 張帆 韓亞妹 周志祥

腹腔鏡下結直腸癌根治手術已經得到廣泛的應用和推廣，國內較大醫療中心結直腸癌手術的腔鏡率已達到90%以上，腫瘤切除后消化道重建的方式直接關系到手術效果，并且對患者術后恢復以及并發癥的發生有直接影響［1］。傳統左半結腸切除（包括橫結腸脾曲、降結腸，降乙交界）吻合器消化道重建的方式有端-端吻合，端-側吻合，側-側吻合（也稱功能性端端吻合）［2］。國家癌癥中心/中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科團隊，將改良三角吻合技術應用在結腸癌腹腔鏡右半結腸切除術中［3］，取得了良好的效果，本文收集了國家癌癥中心/中國醫學科學院腫瘤醫院2015年6月至2017年6月，腹腔鏡輔助左半結腸切除術，并進行結腸-結腸改良端端三角吻合的62例結腸癌患者，研究結果如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析中國醫學科學院腫瘤醫院2015年6月至2017年6月，腹腔鏡輔助左半結腸切除術，并進行結腸-結腸改良端端三角吻合的62例結腸癌患者資料，本組資料中男性42例，女性20例；平均年齡（56.23±12.03）歲；平均腫瘤大小為（4.77±2.19）cm；橫結腸脾曲13例，降結腸18例，乙狀結腸31例，術后TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲ期33例；低分化腺癌25例，中分化腺癌35例，高分化腺癌2例；全組患者均未接受新輔助化療，均由同一團隊醫生實施腹腔鏡輔助左半結腸切除術并行改良端端三角吻合，全部患者均行三站淋巴結清掃。

二、手術方式

（一）術前準備

所有患者術前24 h予聚乙二醇電解質溶液口服腸道準備，術前0.5～2.0 h預防性使用抗生素，患者采用氣管插管全身麻醉，體位采用改良截石位，頭低腳高，左側抬高，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

（二）手術步驟

采用4孔法放置戳卡位置，臍孔處放置12 mm Trocar作為觀察孔，右下腹和右側臍旁放置12 mm和5 mm Trocar作為操作孔，左側腹平臍下水平放置5 mm Trocar作為輔助操作孔，腹腔鏡完成腹部操作后，取中腹部6～8 cm切口取出標本，完成改良三角吻合，具體操作如下：

1. 降乙交界和乙狀結腸上段：（1）腸系膜根部分離：將小腸推向頭側及右上方，展平降結腸及乙狀結腸系膜，充分顯露腸系膜下動脈根部。超聲刀自骶骨岬水平開始將系膜根部內側的漿膜打開，直到腸系膜下動脈根部的上方。（2）血管根部淋巴結清掃：進入Toldt筋膜下間隙后，在腸系膜下動脈根部10～15 mm處超聲刀打開動脈血管鞘，對血管根部淋巴結進行清掃，注意保護腹下神經支，沿著Toldt筋膜下間隙繼續向外側分離，清除系膜根部的脂肪淋巴組織，分離出腸系膜下靜脈，離斷。（3）降結腸及乙狀結腸系膜游離。游離降結腸及乙狀結腸系膜保持固有筋膜完整性，避免損傷左側生殖血管及輸尿管，裁剪降結腸及乙狀結腸系膜。（4）腫瘤及腸段切除：分離降結腸及乙狀結腸系膜后，通過主操作孔將直線切割吻合器置入，離斷腸管，取中腹部6～8 cm切口放置切口保護套，將近端腸管拉出，繼續裁剪系膜，裸化腸管至預切線，近端距腫瘤約15 cm。

2. 結腸脾曲和降結腸：同樣由內向外拓展Toldt間隙，保持Gerota筋膜及結腸系膜后葉完整，直至左側Toldt線，向頭側和左側游離直至胰腺體尾部下緣和脾臟下極。游離結腸中動脈并清掃根部淋巴結，離斷左支血管，繼續由右向左游離橫結腸系膜根部，直至脾臟下極，展平胃結腸韌帶，由右向左于胃網膜左血管弓外（脾曲在血管弓內）離斷胃結腸韌帶，脾結腸韌帶，會師于脾臟下極。

3. 改良端端三角吻合：經中腹部6～8 cm切口，進腹后放置切口保護套，將乙狀結腸，降結腸以及直乙交界處腸段提至腹壁外，距腫瘤近端約15 cm切斷降結腸以及系膜，并于直乙交界處（距腫瘤遠端約10 cm）切斷腸管及其相應系膜組織，如術中見待吻合腸管直徑差距較大，可將較窄腸管對系膜緣剪開0.5～2.0 cm，直視下將待吻合兩段結腸后壁用3-0可吸收縫線間斷等距全層縫合3針，助手將3針縫合處拉成三點一線，使用80 mm直線切割吻合器閉合結腸后壁（圖1），必要時可連續縫合加固結腸后壁。繼續用3-0的8根針等距縫合待吻合結腸前壁三針，于兩針中點各加一針，三點一線用直線切割吻合器80 mm分兩部分閉合前壁（圖2、3），必要時連續縫合加固結腸前壁。吻合后將腸管放回腹腔，放置引流管，結束手術。

三、術后處理

術后常規預防性使用抗生素，并給予腸外營養，早期過渡到腸內營養，逐漸給予流食，拔出腹腔引流管。

四、術后觀察指標

圖1 直線切割吻合器吻合后壁

圖2 直線切割吻合器吻合前壁前1/2

圖3 直線切割吻合器吻合前壁后1/2

包括總手術時間，直視下改良端端三角吻合時間，術中出血量，術后排氣時間，術后平均住院日，術后清除淋巴結數量，Clavien-Dindo分級［4］：Ⅰ級：并發癥（包括傷口感染）導致患者出院延遲，但無需藥物或手術、內鏡及放射科介入治療，可以予以止吐藥、退熱藥、鎮痛藥、利尿藥、電解質和物理治療。Ⅱ級：并發癥需要除Ⅰ級所用藥物以外的藥物治療，還需要輸血或全腸外營養支持治療。Ⅲ級：并發癥需要手術、內鏡或放射科介入干預。Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉。Ⅳ級：并發癥威脅生命，需要入住重癥監護病房。Ⅳa：單個臟器功能不全，Ⅳb：多個臟器功能不全。Ⅴ級：并發癥導致患者死亡。

五、統計學分析

所有數據均采用SPSS 21.0統計軟件包處理。分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術后相關指標

62例患者均在腹腔鏡輔助下完成，無一例中轉開腹，無手術死亡。總術時間80～185 min，平均（135.77±48.63）min；改良端端三角吻合手術時間為7～13 min，平均（9.58±1.78）min；術中出血量10～100 mL，平均出血量為（43.25±20.75）mL；術后排氣時間為1～4天，平均（3.12±0.22）天；術后平均住院日為4～11天，平均（6.42±2.89）天；術后病理未見切緣陽性，術后清除淋巴結13～47枚，平均清除淋巴結數目為（23.55±10.85）枚。

二、并發癥

62例患者中發生吻合口漏1例、腸梗阻1例，切口感染1例，切口裂開2例，無吻合口出血、淋巴漏等并發癥出現，Clavien-Dindo Ⅲ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲb級1例。

討 論

結腸癌手術步驟主要分為腫瘤根治性切除和消化道重建兩個部分，腫瘤切除方面，完整結腸系膜切除術已成為結腸癌手術的標準術式［5］，腹腔鏡下完整結腸系膜切除術技術已經趨于成熟，并得到了廣泛推廣。消化道重建部分直接關系到患者術后的并發癥發生以及恢復情況，目前腹腔鏡下左半結腸切除后消化道重建方式主要有三種：結腸-結腸端端吻合，結腸-結腸端側吻合，結腸-結腸側側吻合［2］，端端吻合時需要在斷端近端結腸對系膜緣側做一縱行切口，置入管型吻合器手柄，最后手工或者直線切割吻合器橫行關閉近端結腸縱切口，增加了切口的同時增加了出血、狹窄，吻合口漏的風險；端側吻合管型吻合器完成吻合后，需要手工或者直線切割吻合器關閉近端結腸殘端，形成了部分盲端，有增加感染的風險，同時需要游離范圍更廣的結腸；2009年，龔建平等就將直線切割吻合器應用于右半結腸切除術中，優勢在于減少吻合口狹窄的發生，避免了結腸端側吻合形成盲袋的缺憾［6］，結腸-結腸側側吻合又稱為功能性端端吻合，Liu等［7］報道了腹腔鏡右半結腸切除術215例，與同期164例吻合器端側吻合相比，從并發癥方面無統計學差異，而Kano等［8］認為該手術方式改變了腸道電生理蠕動，與傳統端側吻合相比，并未體現出優勢。

絕大多數腹腔鏡結腸手術后的腸道重建均可通過取標本的輔助小切口拖出體外進行，包括使用線性切割吻合器的重建和手工吻合重建，前者操作快速簡便，后者費用低廉，具體方式選擇根據術者的習慣、患者的經濟情況決定。完全腹腔鏡下的結腸切除術后消化道重建也有報道，但是手術難度高，操作時間長，需要經驗豐富的腹腔鏡外科醫生實施，所以應用范圍不大［9］。2002年，日本學者Kanaya等［10］首先報道了完全腹腔鏡下行畢Ⅰ式胃腸吻合的新技術，命名為三角吻合技術。逐漸成為腹腔鏡胃癌根治術首先的消化道重建方式，2016年，廖子群等［11］報道將改良三角吻合技術應用在完全腹腔鏡左半結腸切除術中，本研究總結了國內外相關文獻，將傳統三角吻合技術進行了改良，并應用于左半結腸切除術消化道重建中。

中國醫學院腫瘤醫院結直腸外科總結以上經驗，認為改良后的端端三角吻合具有以下特點：（1）能直視下進行腸管吻合，保證切緣安全距離同時，保證了吻合口無張力、直視下保證吻合口血供良好；（2）先閉合吻合口后壁，再分兩次閉合前壁，直視下觀察吻合口有無出血，減少了吻合口出血的風險；（3）真正做到了功能性端端吻合，更符合解剖、生理學結構和功能，不留殘腔；（4）與傳統端端吻合相比，吻合口管徑更大，減少了吻合口狹窄的發生；（5）當待吻合腸管管腔直徑差距較大時，可以直視下將較狹窄腸管對系膜緣剪開0.5～2.0 cm，保證端端吻合無張力，不留殘角。

此外，幾乎所有結腸腫瘤術后嚴重并發癥都與吻合有關，結腸術后吻合口瘺，吻合口狹窄和腹腔感染三大并發癥主要原因是：（1）不當的吻合操作；（2）結腸血供缺乏；（3）結腸內細菌種類多，細菌含量大［12］。在術后并發癥方面，本研究中62例患者，術后吻合口漏1例，腸梗阻1例，切口感染1例，切口裂開2例，無淋巴漏、吻合口出血，并發癥發生率為8.06%，Clavien-Dindo分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲb級1例。其中1例患者需要再次手術治療，其他患者經過保守治療均好轉出院。Hohenberger等［5］報告顯示，接受CME的病人術后并發癥發生率約為19.7%（283/1 438），Pramateftakis［13］對 115例接受 CME 的右半結腸切除病人研究發現，術后并發癥發生率為13.9%（16/115），2014年，葉志堅等［14］報道了腹腔鏡左半結腸癌完整結腸系膜切除術的研究，發現左半結腸術后消化道重建中采用側側吻合，經肛門端端吻合，術后并發癥的發生率為6.67%。封益飛等［15］于2015年報道左半結腸癌腹腔鏡和開腹根治術臨床對照研究，發現左半結腸切除術后并發癥（包括吻合口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻）的發生率為7.89%。可見改良端端三角吻合無論同開腹還是同腹腔鏡下其他消化道重建方式相比，并未增加術后并發癥的風險。

綜上所述，改良端端三角吻合技術，可以作為左半結腸癌術后消化道重建方式，同樣可以應用到右半結腸切除術中和位置較高的乙狀結腸癌根治術中，直視下吻合牢固，并不增加手術并發癥，更符合人體解剖學結構，為結腸癌術后吻合方式提供了一個新的方法，但是，因為總結病例數較少，此吻合方法遠期效果及安全性還需要進一步去證實。