電針治療腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效及BOLD-fMRI定量分析

張金鳳，李光，蘇果，陳飛

(駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

手運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死后遺癥最常見(jiàn)的一種，手的功能多為精細(xì)性動(dòng)作，在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)較大，神經(jīng)支配和精細(xì)協(xié)調(diào)程度比較復(fù)雜，因此手功能障礙的康復(fù)治療難度很大。目前，腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療方法雖多，但療效參差不齊，并且缺乏客觀的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；隨著影像科學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)可采用功能磁共振觀察特定任務(wù)誘發(fā)的腦組織激活情況，血氧水平依賴功能磁共振成像(blood oxygen level depended-functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI)技術(shù)能夠?yàn)槭軗p腦組織的恢復(fù)情況提供客觀的定量的信息，BOLD-fMRI正成為研究腦梗死患者腦功能重組和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)機(jī)制的重要手段[1]。本研究采用電針對(duì)腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行治療，并進(jìn)行臨床療效和血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)評(píng)價(jià)。現(xiàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年7月2年間在駐馬店市第二中醫(yī)院就診的60例腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組；觀察組30例，男性患者12例，女性患者18例；年齡區(qū)間42～70歲，平均(46.85±6.17)歲；右手功能障礙18例，左手功能障礙12例。對(duì)照組30例，男性患者13例，女性患者17例；年齡區(qū)間41～70歲，平均(47.01±7.34)歲；右手功能障礙17例，左手功能障礙13例。觀察組和對(duì)照組患者在年齡、性別和病變部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另選30例右利手健康志愿者作為健康組對(duì)照研究，三組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)[2]；(2)首次發(fā)病，年齡40～75歲，從發(fā)病到入院≤3 d；(3)存在手運(yùn)動(dòng)功能障礙(臨床六級(jí)肌力記錄法：0級(jí)～V-級(jí))[3]；(4)患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)CT診斷為腦出血；(2)有意識(shí)功能障礙；(3)發(fā)病前有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；(4)嚴(yán)重精神和心理障礙不配合治療者；(5)病前長(zhǎng)期從事音樂(lè)演奏或鍵盤(pán)操作職業(yè)者。

1.4 治療方法

所有患者根據(jù)情況選用抗凝、抗血小板、腦保護(hù)和清除自由基等常規(guī)基礎(chǔ)治療，并采用PT、OT等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組：以患者患側(cè)曲池穴和外關(guān)穴為主要治療穴位，取穴和定位標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)穴部位》(GBl2346-90)進(jìn)行操作，常規(guī)無(wú)菌條件下進(jìn)行，使用華佗牌針灸針(0.22 mm×40 mm)，采用單手快速進(jìn)針?lè)ǎ瑢⑨樉尼槾怪贝倘爰s25～40 mm，術(shù)者感覺(jué)得氣之后，將華佗牌穴位刺激儀(SDZ-II)的兩極分別與曲池、外關(guān)針灸針相連，選擇波寬1 ms、頻率2 Hz的隨機(jī)波為治療模式，電流強(qiáng)度為0.6～3.6 mA，以受試者有較明顯的“得氣”感為度，每次30 min，1次/d，每周5 d，共4周[4]。

對(duì)照組：采用普通針刺療法，選穴和針刺手法同觀察組，各組患者分別于治療前和治療4周后進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)采用上肢Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)價(jià)患者手運(yùn)動(dòng)障礙改善情況。

(2)采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)積分法評(píng)定患者日常生活能力改善情況。

(3)采用BOLD-fMRI評(píng)價(jià)手運(yùn)動(dòng)中樞激活區(qū)大腦半球感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(sensorimotor codex，SMC)體積和偏側(cè)化指數(shù)(Lateralization index，LI值)：采用GE HDx 3.0T超導(dǎo)性磁共振掃描儀，頭部八通道相控陣線圈；高分辨腦結(jié)構(gòu)成像掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間7.8 ms，回波時(shí)間3 ms，矩陣256×256，視野256 mm×256 mm，層厚1 mm，層間距0 mm，層數(shù)176；fMRI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)問(wèn)/回波時(shí)間為2000/30 ms，矩陣64×64，視野25.6 cm×25.6 cm，層厚3 mm，層間距1 mm，層數(shù)38；分別在入組時(shí)和治療4周后進(jìn)行fMRI掃描，應(yīng)用SPM神經(jīng)系統(tǒng)圖像處理軟件(SPM2版本)對(duì)fMRI掃描所得圖像進(jìn)行處理，獲得各腦區(qū)的激活圖像，選取患肢對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(sensorimotor codex，SMC)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察記錄治療前后SMC激活體積，激活體積直接引用SPM分析結(jié)果，激活體積單位為k，l k=10 voxels，l voxel=2 mm×2 mm×2 mm，計(jì)算出單側(cè)手運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)側(cè)腦半球(contralateral，C)及同側(cè)腦半球(ipsilateral，I)的激活體積，按公式計(jì)算LI：LI=(VC-VI)/(VC+VI)[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者FM評(píng)分和BI評(píng)分對(duì)比研究

治療前，兩組患者FM評(píng)分和BI積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者FM評(píng)分和BI評(píng)分均明顯升高(P<0.05)；觀察組FM評(píng)分和BI積分的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者FM評(píng)分和MB積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，▲P<0.05

2.2 腦梗死患者與健康對(duì)照者雙側(cè)手運(yùn)動(dòng)激活SMC體積和LI值對(duì)比分析

健康組患者右手(利手)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活的對(duì)側(cè)SMC體積明顯小于健康組患者左手(非利手)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而健康組患者右手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活的同側(cè)SMC體積則小于左手，但比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；健康組患者的右手與左手的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)LI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。健康組患者右手的LI值高于健康組患者左手，這表明兩側(cè)大腦半球存在偏側(cè)化現(xiàn)象，大腦半球?qū)τ沂诌\(yùn)動(dòng)支配程度大于左手。患者組(觀察組和對(duì)照組)患側(cè)手的被動(dòng)激活的雙側(cè)SMC體積均小于健側(cè)手，且對(duì)側(cè)被動(dòng)激活的SMC體積較健側(cè)手差異顯著(P<0.05)，并且患者組患者健側(cè)手LI值大于患側(cè)手(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腦梗死患者與健康對(duì)照者雙側(cè)手運(yùn)動(dòng)激活SMC體積和LI值對(duì)比

注：與左手(非利手)比較，*P<0.05;與患側(cè)手同時(shí)間比較，▲P<0.05

2.3 兩組患者雙側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活SMC體積和LI值對(duì)比分析

在相同時(shí)間點(diǎn)，觀察組右手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者健側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活對(duì)側(cè)和同側(cè)SMC體積分別大于患側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活的對(duì)側(cè)和同側(cè)SMC體積，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但患側(cè)手與健側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的LI值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在同時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組右側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者健側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活對(duì)側(cè)和同側(cè)SMC體積分別大于患側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活對(duì)側(cè)和同側(cè)SMC體積，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但患側(cè)手與健側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的LI值差異不明顯(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患手LI值差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者雙側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)激活SMC體積和LI值比較

注：ΔLI代表觀察組、對(duì)照組和健康組的差值

2.4 各組患者治療前后LI值比較

治療前，觀察組右側(cè)手(患手)的LI值明顯小于健康組右側(cè)手和觀察組左側(cè)手(健手)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療4周后，觀察組右側(cè)手(患手)的LI值較治療前明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組患者治療前后LI值比較

注：與健康組比較，*P<0.05；與左手(健康)比較，▲P<0.05；與組內(nèi)治療前比較，△P<0.05

3 討論

手功能障礙是腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙中最常見(jiàn)的一種，由于手功能與人們?nèi)粘Ｉ钅芰γ芮邢嚓P(guān)，因此手功能障礙的康復(fù)受到廣泛的關(guān)注和研究，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中有69%～80%的患者存在手運(yùn)動(dòng)功能障礙，多數(shù)患者在發(fā)病3個(gè)月后仍存在手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制問(wèn)題，而最終只有5%～20%的腦卒中手功能障礙患者能康復(fù)至接近正常手功能[6]。在大腦皮質(zhì)解剖位置上，手的功能投射區(qū)比較大，手多進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)，其神經(jīng)支配和精細(xì)協(xié)調(diào)程度的復(fù)雜性大于下肢或軀干，因此在大腦皮質(zhì)受損后，腦卒中后偏癱手功能的恢復(fù)非常困難，手功能康復(fù)一直都是腦卒中康復(fù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺可促進(jìn)肌肉節(jié)律性收縮，肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)偏癱肢體康復(fù)，而電針通過(guò)電流能增強(qiáng)針刺強(qiáng)度，加大針感，提高治療效果，促進(jìn)肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)[7]。在電針刺激下，局部血液循環(huán)加快，電流通過(guò)傳入神經(jīng)元到中間神經(jīng)元，促使其釋放神經(jīng)沖動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)反射作用，引發(fā)伸腕伸指運(yùn)動(dòng)[8]，電針刺激還能夠促進(jìn)大腦側(cè)支循環(huán)的建立、增加腦部血流量供應(yīng)、促使腦組織病灶周圍與健側(cè)腦細(xì)胞的盡快重組和代償[9-10]。

目前，腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療方法比較多，但療效參差不齊，并且缺乏客觀的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床僅僅停留在主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如Fugl-Meyer、MBI評(píng)分等；目前已研究證實(shí)，功能磁共振成像(fMRI)和磁共振彌散張量擴(kuò)散成像(DTI)等影像學(xué)手段能夠?qū)δX卒中后偏癱手功能的康復(fù)轉(zhuǎn)歸及預(yù)后提供比較客觀的評(píng)價(jià)依據(jù)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，SMC區(qū)的激活與手部運(yùn)動(dòng)存在非常高的關(guān)聯(lián)性，手在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)側(cè)SMC區(qū)的激活頻率明顯高于其它腦區(qū)[12]，研究還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度與偏側(cè)指數(shù)存在正相關(guān)性，大腦皮層激活區(qū)受損越明顯時(shí)，對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)越差，即偏側(cè)化指數(shù)(LI)的變化值越大，患側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好[13]，LI在fMRI中應(yīng)用比較廣泛，健康人的LI值多為正值，體現(xiàn)了對(duì)側(cè)支配為主的規(guī)律，所以手指運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)以對(duì)側(cè)大腦半球激活為主，理論上，LI值的范圍是在-1～1，1表示僅對(duì)側(cè)大腦半球激活，-1表示僅同側(cè)大腦半球激活，而對(duì)于腦梗死患者來(lái)說(shuō)，LI值有很大的差異變化，一般情況下為負(fù)值，但經(jīng)過(guò)治療，患者的運(yùn)動(dòng)功能有一定程度的恢復(fù)，LI值也隨之發(fā)生相應(yīng)的變化[14]。

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢則發(fā)生偏癱。我們選取C5-C6神經(jīng)節(jié)段支配的遠(yuǎn)端分布穴位“曲池”和C6-C8神經(jīng)節(jié)段支配的遠(yuǎn)端分布穴位“外關(guān)”穴，采用電針進(jìn)行治療，以達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平衡陰陽(yáng)的目的，并采用BOLD-fMRI評(píng)價(jià)治療前后手運(yùn)動(dòng)中樞激活區(qū)大腦半球感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(SMC)體積和偏側(cè)化指數(shù)(LI值)，以期為針刺的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)電針治療后，觀察組患側(cè)FM評(píng)分和MBI評(píng)分較治療前明顯增加，腦梗死患者健側(cè)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的LI值大于患側(cè)手，觀察組患側(cè)手(右手)運(yùn)動(dòng)激活SMC的LI值明顯大于治療前；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療，大腦半球?qū)紓?cè)手運(yùn)動(dòng)的支配出現(xiàn)了明顯的偏側(cè)化現(xiàn)象，右側(cè)手功能障礙患者的FMA評(píng)分和LI值有了較大的提高，表明患者大腦半球?qū)τ覀?cè)手的運(yùn)動(dòng)支配偏側(cè)化現(xiàn)象良好，且其左側(cè)手的LI值也出現(xiàn)了小幅度的提高，且高于右側(cè)手的LI值，這和健康組的右側(cè)手LI值高于左側(cè)手的現(xiàn)象有所偏差，因此我們推測(cè)患者仍需要進(jìn)一步的康復(fù)治療。以上研究結(jié)果表明，電針能夠激活大腦手功能運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，實(shí)現(xiàn)手功能重建，促進(jìn)腦梗死患肢手運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。