膽汁反流伴胃黏膜腸化患者中醫體質特征的病例對照研究

肖定洪，李靜波，徐建德，黃智萍，李采娟，倪偉英，吳曉華，尚瑩瑩，楊偉，郭召平，仝欣

(上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800)

膽汁反流是指包括膽汁、胰液等在內的十二指腸液通過幽門反流入胃的臨床現象。我們回顧分析5 098例內鏡檢查患者，原發性膽汁反流性胃炎內鏡下檢出率為16.28%[1]。Jiang等對我國28 745例患者回顧性調查發現，膽汁反流與胃黏膜腸化顯著正相關[2]。前期我們研究發現原發性膽汁反流患者以陽虛質、氣虛質為特征性體質，但尚無膽汁反流伴或不伴胃黏膜腸化患者的中醫體質特征研究報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海市嘉定區中醫醫院內鏡室診斷為原發性膽汁反流并胃黏膜活檢的患者。膽汁反流診斷標準參照《慢性胃炎的中西醫結合診治方案(草案)》制訂[3]：臨床表現為持續性胃脘疼痛或飽脹、暖氣、惡心或嘔吐、燒心或胸骨后灼感、返酸或吐苦水；胃鏡檢查可見幽門有膽汁返流或胃黏液呈黃色；胃鏡下見淺表性胃炎或伴食管下段、胃黏膜充血糜爛或呈萎縮性胃炎。入組患者排除繼發性因素引起的膽汁反流，包括胃腸穿孔、腸梗阻、嚴重膽囊炎、膽道梗阻、化膿性膽囊炎及其他原因及曾有消化道手術者。以新悉尼診斷指導原則評判胃黏膜腸化生發生與否[4]。

1.2 研究方法

研究采用病例對照研究方法。調查內容包括患者基本信息、《中醫體質分類與判定》量表。內鏡檢查當日發放調查表。為保障量表填寫質量，由經過培訓的內鏡室專科護士對原發性膽汁反流患者進行體質辨識。按照《中醫體質分類與判定》[5]標準制訂中醫體質量表評定。根據評分結果將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9種。

為尋找出原發性膽汁反流伴或不伴有胃黏膜腸化患者的體質差異，根據胃黏膜活檢病理結果分為腸化組和無腸化組兩組。對兩組患者的基線水平進行分析，若存在基線值差異，考慮到性別、年齡對體質類型的影響，在無腸化組患者中選擇與腸化組患者性別相同、年齡相同或相近的者進行1∶ 1匹配進行分析。研究實施路線圖見圖1。

圖1 研究實施路線圖

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0 for Windows 統計軟件進行資料的統計分析。統計描述中計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布和方差齊性則采用非參數檢驗進行比較。計數資料采用卡方檢驗。統計檢驗均為雙側檢驗，數據間差別以P值來表示，P>0.05為無統計學意義；P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料

共納入我院內鏡室內鏡下診斷為原發性膽汁反流并行胃黏膜活檢患者101例，其中胃黏膜病例有腸化患者27例，無腸化患者74例。兩組間性別、年齡基線值情況見表1。為消除年齡對體質類別統計的影響，在74例無腸化患者中選擇27例性別相同、年齡相同或相近患者作為對照，其平均年齡為(42.41±12.72)歲，與腸化組患者比較無顯著差異(F=0.845，P=0.628)。

表1 101例原發性膽汁反流性別、年齡比較

2.2 膽汁反流伴腸化患者的體質類型分布

27例原發性膽汁反流伴腸化患者體質分布情況為陽虛質(15例，55.6%)>平和質(5例，18.5%)>陰虛質、痰濕質(均為2例，7.4%)>濕熱質、氣郁質、特稟質(均為1例，3.7%)。見表2。

2.3 膽汁反流伴腸化患者的體質特征分析

腸化組與無腸化組間平和質與非平和質比較，兩組間無顯著性差異(χ2=2.308，P=0.129)。腸化組與無腸化組間陽虛質與非陽虛質比較，兩組間有顯著性差異(χ2=4.909，P=0.027)。其他體質類型因期望計數值小于5，無法統計。見表2。

表2 膽汁反流伴或不伴腸化的體質分類(例)

注：*腸化組與無腸化組間平和質與非平和質比較；#腸化組與無腸化組間陽虛質與非陽虛質比較

3 討論

原發性膽汁反流性胃炎患者有其獨特的中醫體質類型。沈氏等對住院、門診患者研究發現膽汁反流性胃炎患者體質類型分別為氣虛質>陽虛質>濕熱質>氣郁質>陰虛質>痰濕質>血瘀質>平和質>特稟質[6]。我們對2015年8月—2016年7月間377例內鏡診斷為原發性膽汁反流性胃炎患者的體質研究發現其體質分布情況為陽虛質(31.8%)>平和質(30.2%)>氣虛質(12.5%)>濕熱質(6.6%)>氣郁質(5.6%)>陰虛質(4.8%)=痰濕質(4.8%)>特稟質(2.9%)>血瘀質(0.8%)。以健康體檢人群1:1匹配(性別、年齡)對照分析表明，陽虛質、氣虛質是原發性膽汁反流性胃炎的特征性體質[7]。

長期胃內膽汁反流會造成胃黏膜損傷，引起胃黏膜炎癥、腸化。對我國東南地區大樣本腸化患者的分析發現，膽汁反流不僅增加腸化的發病率，還加重腸化的嚴重程度[2]。隨著膽汁酸濃度升高，胃黏膜腸上皮化生檢出率逐漸升高[8]。Atak I.等人研究發現，腹腔鏡膽囊切除術患者，術后6月內鏡下膽汁反流性胃炎檢出率增加，胃黏膜腸上皮化生患者也顯著增加[9]。胃內膽汁反流不僅增加胃竇黏膜腸上皮化生[10]，還增加賁門黏膜腸上皮化生[11]，甚至引起Barrett食管黏膜腸上皮化生[12]。本研究也發現，膽汁反流患者有26.7%伴有胃黏膜腸化，顯著高于文獻報道的11.1%的腸化比例[13]。

我們研究發現，原發性膽汁反流性胃炎患者以陽虛質、氣虛質為特征性體質，而膽汁反流伴或不伴腸化患者之間體質類型是否有差異尚無相關文獻報道。本研究納入101例膽汁反流并行胃黏膜活檢患者，根據病理結果有無腸化分為腸化組(27例)和無腸化組(74例)。由于腸化組年齡顯著大于無腸化組(P=0.046)，造成組間不均衡，可比性受影響。因此，我們采用性別/年齡1：1匹配的方式以減少性別、年齡因素的影響。通過本研究發現，膽汁反流伴腸化患者較不伴腸化患者陽虛質顯著增多(P=0.027)，與鄭春成研究發現慢性萎縮性胃炎伴腸化陽虛質最多一致[14]。平和質雖然有減少趨勢，但二者間無顯著差異(P=0.129)。這一結果提示陽虛質膽汁反流患者可能更易發生胃黏膜腸化。

陽虛質膽汁反流患者可能更易發生胃黏膜腸化的中醫學機制，筆者認為主要責之于脾，可結合王慶其教授“脾主黏膜”的學術觀點進行闡釋。王教授結合《黃帝內經》“脾為之衛”的論述及脾主運化的生理功能提出“脾主黏膜”的學術觀點[15]。腸化為胃黏膜的病理變化，為脾所運化。《靈樞·師傳》云:“脾者，主為衛……”。膽汁反流伴腸化患者因膽汁反流使胃黏膜受到膽汁破壞胃黏膜微環境，需要脾陽的護衛，拮抗膽汁的破壞作用。陽虛質膽汁反流患者素體陽氣不足，衛外失司，胃黏膜受到膽汁侵襲，在膽汁刺激誘導下發生腸腺化生。對陽虛質患者腸道菌群研究發現部分腸道菌群比例有明顯差異[16]，糞便代謝組學分析也發現陽虛質患者與平和質患者存在顯著的代謝產物差異[17]。

本研究發現陽虛質膽汁反流患者更以發生胃黏膜腸化，對膽汁反流危險分層、胃黏膜腸化這一癌前狀態的防治具有一定的臨床指導意義。但本研究也存在樣本量小等局限性。由于樣本量小，氣虛質、濕熱質、氣郁質、陰虛質、痰濕質、特稟質、血瘀質期望計數值均小于5，無法進行統計分析；患者氣虛質比例與既往研究結果[5]及我們前期研究結果不一致，也可能與樣本量小有關，有必要進一步擴大樣本量繼續研究。