腹腔鏡下行肝切除術對患者術后血清皮質醇及細胞免疫能力的影響

劉作民 ，張寒冰 ，盧文士 ，張則才 ，吳濤 ，杜國明

(1、鶴壁市人民醫院普外科，河南 鶴壁 458030；2、鶴壁煤業（集團)有限責任公司總醫院ICU，河南 鶴壁 458030)

隨著腹腔鏡技術在臨床各科室的推廣應用，采用腹腔鏡下行肝切除術作為臨床上治療良惡性肝臟腫瘤、肝內膽總管結石等肝臟疾病的案例越來越常見。相較常規開腹式手術，兩者各有優劣，在臨床實際應用中，兩種手術術后患者都可能出現急性代謝性應激反應，并損傷相應部位細胞與組織，影響患者預后[2]。筆者選取血清皮質醇與外周淋巴細胞亞群進行觀察，以衡量術后患者體內應激反應強度和體內急性感染嚴重程度[3，4]，現筆者通過比較我院不同手術方案 （開腹式肝切除手術與腹腔鏡下行肝切除術）患者的臨床資料，以及不同組患者體內血清皮質醇、外周淋巴細胞亞群的變化，旨在求證腹腔鏡下行肝切除術可行性，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2016年12月我院行肝切除術患者68例臨床數據資料，根據手術方案的不同分為腹腔鏡組（n=36）與開腹組（n=32），納入標準：⑴臨床資料完整；⑵無嚴重心、腦、腎等嚴重疾病；⑶完成手術，術中無轉院者。其中腹腔鏡組患者36例，男31例，女5例，均屬于ASA Ⅱ-Ⅲ，平均年齡（42.31±5.66）歲，其中原發性肝癌16例，肝囊腫7例，肝血管瘤7例，肝內膽總管伴膽囊結石6例；開腹組患者32例，男28例，女4例，均屬于ASAⅡ-Ⅲ，平均年齡 （40.98±7.43）歲，其中原發性肝癌13例，肝囊腫5例，肝血管瘤7例，肝內膽總管3例，肝內膽總管伴膽囊結石4例；兩組患者年齡、性別比例、ASA等級等臨床資料經基線比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組患者行腹腔鏡下肝切除術，切除部位與大小根據患者實際情況確定，具體手術步驟參照參考文獻[2]，開腹組患者行麻醉后開腹肝切除術，具體手術步驟參照參考文獻[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組術后首次進食時間、住院總時間。

1.3.2 統計并比較兩組患者術后出現氣腹、胃腸脹氣、腹腔內粘連、血壓升高，心率加快，心律不齊等術后并發癥發生情況。

1.3.3 比較兩組患者術前、術后1、2、3d血清皮質醇、外周淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后首次進食時間、住院總時間、術后并發癥發生率比較 腹腔鏡組患者術后出現1例氣腹，開腹組患者術后出現1例創口出血與1例腹腔粘連術后并發癥，但兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者術后首次進食時間、總住院時間明顯短于開腹組的（P＜0.05），結果見表 1。

表1 兩組患者術后首次進食時間、住院總時間、術后并發癥發生率比較

2.2 兩組患者不同時間點血清皮質醇水平比較兩組患者術后1、2d血清皮質醇水平均高于術前（P＜0.05），而腹腔鏡組患者術后3d皮質醇水平與術前相當（P＞0.05），開腹組患者術后第3d血清皮質醇水平仍高于術前 （P＜0.05），開腹組患者術后1、2、3d血清皮質醇水平均高于腹腔鏡組的 （P＜0.05）；結果見表 2。

2.3 兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者術后 1d的 CD3+、CD4+均低于術前（P＜0.05）， 腹腔組患者術后第 2、3d CD3+、CD4+與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而開腹組患者術后 1、2、3d 的 CD3+、CD4+水平均低于術前與同時期腹腔鏡組的（P＜0.05），兩組患者術后CD8+與術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結果見表3。

3 討論

肝癌是起源于肝臟上皮組織或肝臟間葉組織中的臨床常見惡性腫瘤，早期肝癌臨床癥狀不明顯缺乏特異性，部分患者確診時均為中晚期[5]。肝部分切除術主要通過清除病灶治療患者，該術式的途徑有傳統開腹及腹腔鏡技術兩種，而傳統使用的開腹手術具有術野清晰、利于切除效果，但由于其創口較大，開放式手術環境加大了患者術后感染的風險[6]，不利于患者術后恢復；而腹腔鏡下輔助肝切除術具有創口小、術后恢復快等優點，但其對執刀醫師操作技術要求極高[5]，且受到肝臟周圍復雜結構影響，現就兩種術式免疫功能影響進行探究。

表2 不同時間點兩組患者血清皮質醇（nmol/L）比較（±s）

表2 不同時間點兩組患者血清皮質醇（nmol/L）比較（±s）

注：與術前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數36 32術前 術后1d 226.68±41.02 232.27±58.78 0.46＞0.05 394.75±75.22α 486.35±114.08α 3.95＜0.05術后2d 術后3d 296.53±55.44α 399.42±87.50α 5.86＜0.05 233.47±87.01β 324.31±91.08α 4.20＜0.05

表3 兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

注：與術前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別 例數腹腔鏡組開腹組t值P值36 32 CD3+（%）術前 術后1d 58.02±4.83 57.98±4.67 0.035＞0.05 55.78±3.42α 51.26±3.01α 5.75＜0.05術后2d 57.89±4.35β 50.22±3.57α 7.89＜0.05 CD4+（%）術后3d 術前 術后1d 術后2d 術后3d 58.14±5.23β 53.19±3.68α 4.46＜0.05 36.35±4.18 37.05±4.05 0.70＞0.05 33.48±5.92α 29.27±4.77α 3.20＜0.05 35.89±4.10β 31.79±3.85α 4.24＜0.05 36.14±5.84β 33.60±4.11α 2.05＜0.05

續表3兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

續表3兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

注：與術前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別 例數CD8+（%）腹腔鏡組開腹組t值P值36 32術前 術后1d 術后2d 術后3d 28.37±2.18 27.93±3.60 0.62＞0.05 27.98±3.16β 27.22±3.37β 0.96＞0.05 28.69±4.12β 28.02±3.17β 0.74＞0.05 28.14±4.44β 27.61±3.54β 0.54＞0.05

本研究所選用的外周淋巴細胞亞群在臨床上具有指示患者細胞免疫功能強弱的作用，研究發現腫瘤的發生轉移均與各個免疫環節有關[7]。廖媛等人[8]采用流式細胞術檢測69例中晚期肝癌患者外周血淋巴細胞亞群的比例，發現與健康人相比，中晚期肝癌患者外周血Th1、Th17以及Treg比例均顯著升高；與早期肝癌患者相比，中晚期肝癌患者外周血Th17細胞與Tc1細胞比例明顯異于早期肝癌患者，故認為，中晚期肝癌患者外周血淋巴細胞亞群的平衡可隨著腫瘤進展出現紊亂，提示腫瘤可能通過多種機制影響機體的免疫功能發生轉移或生長，

林澤偉等人[9]則通過分析肝癌患者癌組織內淋巴細胞亞群，發現原發性肝癌患者腫瘤組織中，CD3^＋CD8^＋T 細胞所占的比例下降，CD3^＋CD4^＋T細胞所占比例升高，CD3^＋CD4^＋/CD3^＋CD8^＋顯升高，表現為腫瘤浸潤淋巴細胞中T細胞亞群失調。本研究結果顯示，兩組患者術后1d的CD3+、CD4+均低于術前，腹腔組患者術后第2、3d CD3+、CD4+與術前比較，差異無統計學意義，兩組患者術后CD8+與術前比較差異均無統計學意義，說明無論是開腹式手術和腹腔鏡手術對CD8+的水平影響都不大，腹腔鏡手術對患者CD3+、CD4+影響小于開腹式手術，而T淋巴細胞亞群在機體各個免疫緩解中發揮著重要作用，其中CD4+、CD8+反映了機體的免疫調節能力[10]，若機體免疫功能下降不利于患者術后抗感染能力[11]。

本研究顯示，兩組患者術后1、2d血清皮質醇水平均高于術前，而腹腔鏡組患者術后3d皮質醇水平與術前相當，開腹組患者術后1、2、3d血清皮質醇水平均高于腹腔鏡組的，皮質醇作為一種可反饋機體創傷及應激強度的內源性激素[12]，患者由于手術創傷后通常出現皮質醇升高的現象，也屬于正常反應[13]，可用于手術對患者應激反應刺激的強弱指標，皮質醇激素越高，表明機體受到創傷的程度越深，而微創性有利于減少術后肝衰竭的發生，增加了肝切除術安全性[14]。

從術后效果來看，腹腔鏡組患者術后首次進食時間、總住院時間明顯短于開腹組的，說明腹腔鏡下行肝切除術更有利于患者術后恢復。但實際應用中，腹腔鏡行肝臟部分切除存在手術視野有效，而肝臟由于其解剖位置周圍血管密布，結構復雜，對主要醫師的經驗與手法要求極高[15]，而開腹式手術雖然對機體免疫系統影響大于腹腔鏡輔助手術，但由于其視野清晰，可有效避免術中誤傷局部血管而引發的術中大出血[16]，故臨床醫師應根據患者實際情況，與自身手術經驗與熟練程度綜合評價后選擇最為合適的手術方式。

綜上所述，腹腔鏡下行肝切除術較傳統開腹手術對患者血清皮質醇、細胞免疫能力影響更小，有助于患者術后康復。