血漿醛固酮/腎素活性比值與血清鉀在原發性醛固酮增多癥診斷中的臨床意義

肖九長，謝海燕，鐘樹妹

(贛州市人民醫院，1、檢驗科；2、內分泌科，江西 贛州 341000)

原發性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism，PA），是由于腎上腺皮質發生病變從而分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統的活性受抑制，是一種以低血清鉀或正常血清鉀、高血漿醛固酮、低血漿腎素、高血壓為主要特點的繼發性高血壓；該病較原發性高血壓臨床癥狀嚴重，易導致并發癥[1]。據報道，5～13%的高血壓病人會發生PA，同時PA病人中心血管并發癥的發生率可高達14～35%[2]。由于PA的病因明確，對該病進行早期診斷并積極治療可有效改善患者的臨床癥狀，有的可徹底根治，因此，對PA篩查及診斷的方法學研究受到越來越廣泛的關注。

2008年歐洲內分泌學會等5個國際學會共同制訂了PA診治指南，提高PA篩查和診斷水平，明顯提高了PA在高血壓人群中的診出率[3]。PA的診斷包括篩查、確診和鑒別診斷三個流程，其中基于血漿醛固酮（SAC）與腎素活性（PRA）比值（ARR）的分子標記物檢測被廣泛應用于臨床實踐。低血清鉀是PA的主要臨床表現之一，它與葡萄糖耐量試驗中的胰島素曲線下面積呈正相關，因此提示低血清鉀可能通過引起胰島素分泌下降而參與PA疾病的發生發展過程[4]。本文以PA患病組和非PA高血壓患者組為試驗材料，測定血漿ARR比值與血清鉀濃度在這兩組間的差異，同時分析了它們對PA疾病的臨床診斷意義。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年2月至2014年10月由本院內分泌代謝病科收治的PA患者66例，男性32例，女性34例，年齡26～61歲，平均年齡為41.2±8.5歲。PA患者滿足以下診斷標準：①高血壓[血壓≥140/90mmHg，或服用降壓藥物]，伴或不伴低血鉀；②篩查試驗：兩次基礎醛固酮腎素活性比值(aldosterone-to-renin ratio，ARR)＞25[5]；③確診試驗：下述條件至少滿足一項：(A)立臥位試驗立位后醛固酮升高小于30%；(B)立臥位試驗立位后血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)≤1ng/ml·h[6]。均進行鹽水負荷試驗和高鈉試驗，測定前停止服用抗高血壓藥物7d以上[7]。同時收集原發性高血壓（EH）患者58例作為對照組，男性26例，女性32例，年齡介于29～59歲，平均年齡為40.5±7.9歲，原發性高血壓按2003年版美國高血壓防治指南(JNC7)的診斷標準確診[8]?；颊叩娜虢M依據為2005年中國高血壓防治指南的診斷標準。兩組患者均排除原發性醛固酮增多癥以外的繼發性高血壓、甲狀腺功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、嚴重肝和腎功能不全、心腦血管事件、創傷、腫瘤、自身免疫性疾病及急慢性感染患者。兩組患者之間性別、年齡、體質量指數、腹圍、入院舒張壓、三酰甘油及空腹血糖差異均無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 腎素活性 （PRA）和血醛固酮（SAC）采用放射免疫法，儀器為中科中佳的γ放射免疫計數儀，型號GC-1200，使用北京北方生物技術研究所有限公司生產的試劑及校準品，腎素為國藥準X10950162，醛固酮為國藥準X10950165。血清鉀測定采用直接離子選擇電極法，在貝克曼庫爾特AU5821全自動生化分析儀上測定。具體操作參照各公司的儀器及試劑說明書進行。

1.3 標本 所有患者及對照組的標本均在清晨空腹采集臥位靜脈血（保證靜臥時間≥8h）及站立4h后采集立位靜脈血各3ml。PRA使用特殊抗凝管，冰袋運送標本并用低溫離心機分離血漿[9]，SAC使用肝素管，血清鉀使用不加抗凝劑的普通試管。

2 結果

2.1 血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度分析 本研究中各組血漿ARR比值與血清鉀濃度見表1。PA組的平均臥位PRA和臥位SAC含量分別為1.12±0.46ng/dL 和 23.46±4.35ng/ml·h， 均顯著高于 EH對照組（P＜0.05）。 臥位 ARR（SAC/PRA）比值在 PA組和EH組中分別為203.47±50.23和21.31±5.78，具有顯著的統計學差異（P＜0.01）。PA組的血清鉀水平為2.76±0.72mmol/L，顯著低于EH對照組（4.84±0.82mmol/L，P＜0.01）。 臥 位 ARR 與 立 式ARR 的相關系數為 0.42（P＜0.05）。

表1 各組臥位ARR比值與血清鉀濃度比較

2.2 不同檢測指標的靈敏度、特異性、診斷符合率血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度對PA診斷的靈敏度、特異性和診斷符合率見表2。以臥位ARR比值為112.0作為臨界值，診斷PA的靈敏度為92.42%，特異性為87.93%，診斷符合率為90.32%；血清鉀若以2.67作為臨界值，其靈敏度為78.79%，特異性為93.10%，診斷符合率為85.48%；聯合臥位ARR與血清鉀濃度進行診斷時，靈敏度為98.48%，特異性為86.20%，診斷符合率為92.74%。血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度聯合檢測對PA診斷的靈敏度顯著高于單獨測定血漿臥位 ARR 和血清鉀，P＜0.01。

表2 血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度檢測的靈敏度、特異性和診斷符合率比較

3 討論

PA患者腎上腺皮質分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留并排鉀，血容量增多，抑制了腎素活性，臨床表現為高血壓和低血清鉀綜合征群。王紅梅等（2011）依據PA患者的臨床資料分析了糖代謝紊亂的患病情況，結果發現我國PA患者糖代謝紊亂的患病率為30.5%，既高于普通人群的25.2%，又高于原發性高血壓人群的28.9%[7]。PA發生機制可能在于患者體內高濃度的醛固酮阻斷了胰島素信號轉導通路，從而抑制了前單核細胞胰島素受體的表達及其胰島素的結合作用[10]；同時，醛固酮分泌增多并活化離子通道，增強遠曲小管和集合管上皮主細胞的泌鉀能力，導致細胞外鉀濃度降低。因此，血漿ARR比值（SAC/PRA）與鉀離子濃度被認為是PA患者中的重要分子標記物，被廣泛應用于臨床實踐。

李芳等通過受試者工作曲線研究了ARR對PA疾病診斷的臨床價值，結果發現臥位ARR的曲線下面積達到0.991，而立位ARR的曲線下面積為0.988，推薦臥位時最佳ARR切點為112.06，而立位時最佳ARR切點為36.61[11]。李東曉等測定了PA患者的尿鉀/血清鉀（UPP）和尿鉀/血清鉀平方（UPPP）的濃度，并聯合ARR比值對臨床診斷效果進行了分析，結果發現PA組的UPP和UPPP及ARR均高于原發性高血壓組（P＜0.05），依據ROC曲線下面積分析，UPP和UPPP在篩查PA方面均有一定的臨床意義，但UPPP的預測更接近于ARR[12]。血漿ARR比值與血清鉀濃度也被聯合用于PA疾病的臨床診斷，其ARR比值診斷PA的靈敏度為96.36%，特異性為98%，準確性為98.15%[13]。本研究發現，ARR比值在PA組中顯著高于對照組，而血清鉀水平則顯著低于對照組，兩者具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。與血清鉀水平相比，血漿臥位ARR比值對PA疾病的診斷具有更高的診斷符合率。

本研究通過檢測血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度，探討了它們作為PA臨床診斷分子標志物的可靠性，結果發現ARR比值與血清鉀濃度均可用于RA疾病的臨床診斷，但將兩個指標聯合檢測時具有更好的檢測效果。本結果顯示：血漿醛固酮/腎素活性比值與血清鉀聯合檢測有助于提高PA的臨床診斷診斷符合率，以便臨床及早采取有效治療措施改善患者預后。