北京協和醫學院八年制醫學生重癥醫學臨床輪轉調查

周元凱，何懷武，羅紅波，隆 云，周 翔，劉大為

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 重癥醫學科， 北京 100730)

重癥醫學(critical care medicine)是研究各種原因導致的一個或多個器官與系統功能障礙危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及診治方法的臨床醫學學科，直接反映了醫院的綜合救治能力，體現了醫院的整體醫療水平[1]。對重癥患者的管理已經成為現代醫療的重要組成部分，也是醫院中不可缺少的工作環節。隨著中國人口平均年齡的增加，住院患者復雜程度也在增加，重癥醫學知識就顯得越發重要。中國重癥醫學以2005年成立中華醫學會重癥醫學分會、2008年取得國家二級學科編號為標志性事件，近十年來從學科建設到疾病診療均獲得了突破性進展[2]。北京協和醫學院八年制學生對重癥醫學相關知識產生了濃厚興趣，重癥相關知識在未來臨床工作的作用也受到了重視。但同時，重癥醫學教學在八年制學生的教學中尚未有規范化的培訓體系，還處于探索階段。了解醫學生的重癥醫學培訓需求和目前的教學效果有助于進一優化醫學生重癥醫學的教學內容和模式。

1 對象與方法

1.1 調查對象

北京協和醫學院臨床醫學八年制的臨床見習和實習階段的學生。

1.2 調查方法

本調查問卷以手機微信鏈接的方式向被調查者發放填寫，并收集數據。通過問卷說明向被調查者強調本次調查的目的， 被調查者獨立填寫后通過頁面直接提交。共計發放微信鏈接問卷100份， 回收問卷89份， 應答率為89%， 問卷完成率為100%。

1.3 問卷設置

具體問卷內容包括兩大部分。

1.3.1 一般資料：包括性別、年齡、所在班級、見習或者實習狀態、已進入臨床階段時間、輪轉前是否進入過ICU、是否學習過重癥醫學相關課程、是否曾經參與過患者搶救。

1.3.2 重癥相關內容調查：共3道題目， 均為9個選項：1)如何心肺復蘇；2)休克的診斷；3)休克的復蘇；4)呼吸機基本應用；5)持續腎替代治療；6)呼吸功能衰竭的診治；7)水電解質酸堿紊亂的處理；8)急性腎功能衰竭的診治；9)如何看血氣分析。 題目1：在重癥醫學科輪轉時最希望學到什么知識？1～10分，1分表示“沒有任何興趣”，10分表示 “最希望學習”；題目2: 在重癥醫學科輪轉期間所學知識的難易程度如何？1～10分，1分表示“沒有任何難度”，10分表示“極端困難”；題目3: 輪轉后，教學的重癥知識掌握程度如何？1～10分， 1分表示 “完全沒有掌握”，10分表示“全部掌握”。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般信息

調查問卷通過微信發放100份，回收89份。共89份有效問卷。參與調查的北京協和醫學院八年制學生：男性24人(26.97%)，女性65人(73.03%)；臨床學習階段：臨床見習40人(44.94%)，實習49人(44.94%)； 進入臨床的時間小于6個月的為26人(29.21%)，6～12個月的為41人(46.07%)，13～24個月的為22人(24.72%)，大于24個月的為0人。在輪轉重癥醫學科前，共73人(82.02%)從未進入過重癥醫學科病房，有56人(62.92%)未學習過重癥醫學相關的課程及知識，僅有13人(14.61%)有過參與重癥患者搶救的經歷。

2.2 輪轉前最希望學到的知識

重癥醫學相關知識中，休克的診斷(shock diagnosis)、休克的復蘇(shock resuscitation)、水電解質酸堿紊亂的處理(electrolyte disturbance)、如何看血氣分析(ABG analysis)的需求最強烈，平均分都大于9(表1)。如何心肺復蘇(CPR)、呼吸機基本應用(MV settings)、呼吸功能衰竭的診治(respiratory failure)、急性腎功能衰竭的診治(AKI)的評分是介于8和9之間，持續腎替代治療(CRRT)的評分最低。

2.3 輪轉期間各方面知識學習的難易程度

在學習難易程度的調查中，呼吸機基本應用得分最高，其次為持續腎替代治療，如何心肺復蘇的得分最低(表2)。

2.4 重癥醫學知識的掌握程度

在重癥醫學知識的掌握程度調查中，各知識點得分均一般，休克的診斷得分最高，持續腎替代治療得分最低(表3)。

表1 北京協和醫學院八年制學生對于重癥醫學知識的需求Table 1 Demand of medical students at Peking Union Medical College for critical care n=89)

表2 重癥醫學學習難易程度Table 2 Difficulty of learning on critical care n=89)

表3 重癥醫學知識的掌握程度Table 3 Degree of mastery of critical care n=89)

3 討論

在此次調查中，發現八年制醫學生對于重癥知識的欠缺是普遍存在的，82.02%從未進入過重癥醫學科病房， 62.92%的醫學生未學習過重癥醫學相關的課程及知識，僅有很少部分參與過重癥患者搶救。此外，由于缺乏重癥相關知識，在搶救中對相關搶救的知識和臨床思維也是需要提高的。本研究調查提示加強對醫學生重癥醫學知識的教學十分必要和緊迫，雖然休克、電解質紊亂等疾患已在基礎理論課程中講授，但在臨床實踐應用中這方面的知識還相對缺乏。在臨床醫學八年制的精英化教育中，重癥知識的欠缺會形成木桶理論中的短板，從而影響到臨床實踐中對于患者的管理。

在輪轉前需求調查中發現，重癥知識中的休克的診斷、休克的復蘇、水電解質酸堿紊亂的處理、如何看血氣分析的需求最強烈，平均分都大于9分，而這4類知識也是在非重癥科室中遇到危重患者時最需要掌握的知識。而如何心肺復蘇、呼吸機基本應用、呼吸功能衰竭的診治、急性腎功能衰竭的診治的評分介于8 分和9分之間，也是十分需要臨床教學重視的部分，持續腎替代治療的評分最低，這可能與在非重癥科室工作中很少會應用到有關。此次需求調查給教學內容的設置提供了參考，可以針對醫學生最感興趣同時也是臨床中最常用到的知識做出更細致的教學安排，在改進教學效果的同時也提高了學習重癥醫學的興趣。

在學習難易程度的調查中，呼吸機基本應用分值最高，然后為持續腎替代治療，提示這些知識點的學習難度最大，這可能與相關醫用器械在非重癥科室較難見到相關，同時也需要實際操作的經驗。休克的復蘇的分值為第3位，而如何休克復蘇也是重癥醫學的核心知識點之一，這也提示臨床帶教醫生需要針對學習的難點進行更多的臨床教學。如何心肺復蘇的得分最低，這與進入臨床前后多個科室都會進行反復培訓有關。教學中，可以結合重癥醫學的專業特點，在心肺復蘇的高級生命支持、腦保護、臟器功能及器官灌注監測等方面為側重點進行教學。

輪轉后醫學生對于重癥知識掌握程度的調查顯示，平均分僅休克的診斷略高于7分，各知識點的掌握情況普遍還有提高的空間。結果顯示持續腎替代治療的得分最低，其次為呼吸機基本應用，這說明掌握程度與學習難度之間有一定相關性，難度高的相應掌握程度也較弱，但是學習難度最低的如何心肺復蘇的掌握程度卻僅排在第4，因此簡單知識點的教學并不能夠簡單化。

綜上所述，根據調查顯示，北京協和醫學院八年制醫學生對重癥相關知識的需求是十分強烈的，也初步明確了重癥教學中的難點和薄弱點，為教學工作提供了參考方向。有必要進一步探索提高重癥醫學教學的方法和流程，以提高醫學生的實際掌握程度。