腦室—腹腔分流術和顱骨修補術同期治療與分期治療對于腦外傷伴腦積水的效果對比

吳勝青 曾振坤 李景東 伍海青 黃威

[摘要]目的 研究同期應用腦室-腹腔分流術和顱骨修補術與分期應用在治療腦外傷伴積水的效果差異。方法 選取我院2013年1月～2017年6月收治的62例腦外傷伴積水患者作為研究對象，根據腦室-腹腔分流術與顱骨修補術的時間間隔分為同期組（35例）與分期組（27例），同期組采用兩種手術同期進行；分期組采用先行腦室-腹腔分流術，間隔1～3個月后再行顱骨修補術。比較兩組患者治療前后的日常生活能力（Barther指數）、四肢運動功能（Fugl-Meyer指數）、格拉斯哥昏迷指數（GCS）、臨床療效和并發癥發生率。結果 兩組患者治療前的Barther指數、Fugl-Meyer指數與GCS指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的Barther指數、Fugl-Meyer指數與GCS指數均明顯上升，且同期組上升幅度顯著大于分期組，同時同期組的GOS指數高于分期組，差異均有統計學意義（P<0.05）。同期組患者的治療優良率明顯高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）。同期組患者并發癥5例，分期組患者并發癥10例，同期組患者的并發癥發生率（14.29%）顯著低于分期組的37.04%，差異有統計學意義（χ2=4.302；P=0.038）。結論 同期應用腦室-腹腔分流術與顱骨修補術在治療腦外傷伴積水的療效和預后較好，且相較于分期方式具有功能恢復快、術后并發癥少的優勢。

[關鍵詞]腦外傷伴積水；腦室-腹腔分流術；顱骨修補術；同期；分期；療效

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0056-03

Comparison of the effects of ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of cerebral trauma with hydrocephalus

WU Sheng-qing ZENG Zhen-kun LI Jing-dong WU Hai-qing HUANG Wei

Department of Neurosurge，Shijie Hospital in Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523290，China

[Abstract]Objective To observe the different effects of homochronous and staging operative treatment of ventricular-peritoneal shunt and skull repair for traumatic brain injury with hydrocephalus.Methods Sixty-two patients with traumatic brain injury and hydronephrosis admitted to our hospital from January 2013 to June 2017 were selected as the research objects，and divided into the same period group（35cases） and the staging group （27cases） according to the time interval between ventriculoperitoneal shunt and skull repair，and the same period group was conducted with two kinds of operations at the same time.The staging group was treated with ventriculoperitoneal shunt first，and then cranioplasty was performed after interval of 1-3 months.The daily life ability（Barther index），limb movement function（Fugl-Meyer index），Glasgow coma index （GCS），clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared before and after treatment.Results There was no significant difference in Bart her index，fugl-Meyer index and GCS index between the two groups before treatment（P>0.05）.Barther index，Fugl-Meyer index and GCS index of the two groups increased significantly after treatment，and the rising amplitude of the same period group was significantly larger than that of the staging group，and GOS index of the same period group was higher than that of the staging group，with statistically significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of treatment in the same period group was significantly higher than that in the stage group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There were 5 patients with complications in the same period and 10 patients with complications in the staging group，and the complication rate of 14.29% in the same period was significantly lower than that of 37.04% in the staging group，the difference was statistically significant （χ2=4.302；P=0.038）.Conclusion Homochronous ventricular-peritoneal shunt and skull repair has a better curative effect and prognosis than staging surgery，it has the advantages of fast recovery，less postoperative complications.

[Key words]Brain trauma with hydrocephaly；Ventriculoperitoneal shunt；Skull repair；Homochronous；Stage surgery；Curative effect

隨著社會經濟的不斷發展，我國目前因交通事故、作業意外等各種原因導致的重型顱腦損傷的患者越來越多。重型顱腦損傷、顱內血腫、彌漫性腦腫脹，均需采用去骨瓣減壓術，但去骨瓣減壓術后部分患者可出現腦外傷后腦積水[1]，其發生的主要原因為腦脊液的分泌和吸收失去平衡，且顱骨的缺損和顱腔的壓力失衡，可進一步加重腦積水的程度，甚至導致腦膨出，這類疾病將嚴重影響到病患的生活質量甚至威脅到患者生命[2]。目前針對這類患者的主流治療方案為腦室-腹腔分流術和顱骨修補術[3]，但對于兩次手術的時間間隔沒有明確定論。本研究主要探討同期（兩種手術同時進行）手術與分期（先行腦室-腹腔分流術，間隔1～3個月后再行顱骨修補術）手術在治療腦外傷合并腦積水時的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年6月我院收治的62例腦外傷伴積水患者作為研究對象，納入標準：①經影像學診斷符合腦外傷合并腦積水的診斷[4]，②有明確的頭部外傷史，并因此行去骨瓣減壓術，術后1～4個月后出現腦積水相應的癥狀及體征，③手術進行順利，未出現明顯術中并發癥。排除標準：①既往存在腦外傷史，或腦部相關疾病；②嚴重高血壓患者，嚴重心肺腎功能障礙及精神病患者[5]；③長期服用藥物史、凝血異常患者；④有手術禁忌證患者。根據腦室-腹腔分流術與顱骨修補術的時間間隔分為分期組（先行腦室-腹腔分流術，間隔1～3個月后再行顱骨修補術）27例與同期組（兩種手術同時進行）35例。分期組中，男20例，女7例；平均年齡（24.21±7.94）歲；血腫部位位于硬膜外12例，硬膜內7例，混合型8例；同期組中，男30例，女5例；平均年齡（23.88±8.12）歲，血腫部位位于硬膜外19例，硬膜內9例，混合型7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已充分告知并取得患者同意，且已經過我院醫學倫理委員會審批。

1.2治療方案

所有患者均于去骨瓣減壓術后1～4個月行腦室腹腔分流術及顱骨修補術，兩組術前護理及準備均一致，術前行腰椎穿刺了解顱內壓力情況，據此選擇合適壓力的分流管，檢驗腦脊液性質，排除顱內感染和腦脊液蛋白過高的情況。腦室腹腔分流術操作[6]如下：患者取仰臥位，頭部向穿孔對側旋轉約10°，于穿孔側額部發跡后和中線旁2 cm處標記穿刺點，在穿孔側耳后、鎖骨上、劍突下分別標記皮膚切口點。消毒鋪單完成后，首先在穿刺點做垂直分流方向的2 cm切口，鉆開顱骨并切開硬腦膜，以外耳道假想連線中點為方向穿刺側腦室，置入約5 cm長度腦室端分流管。隨后再從劍突下標記點做切口并分離至皮下，使用通條經鎖骨上標記點后繼續通至穿刺側耳后標記點，在此植入分流泵，連接腹端分流管，同時用通條至穿刺點，連接腦室端分流管與分流泵。于腹部切口逐層分離至腹膜，放入約20 cm分流管，確定管路通暢后關閉手術切口。分期組于1～3個月后行顱骨修補術；同期組隨即行顱骨修補術。顱骨修補術操作如下：常規消毒、鋪單，選擇根據術前顱腦CT參數定制的電腦塑形的鈦金屬顱骨板進行修補，放置引流管并縫合傷口。

1.3評價指標

比較兩組治療前后的神經功能（GCS，Fugl-Meyer）、生活能力（ADL）和預后（GOS）。使用改良Barthel指數[7]評估日常生活活動能力，共計100分，分數越高表示生活能力越高；使用Fugl-Meyer[8]法評價神經運動功能，共計100分，分數越高表示肢體運動功能越好；GCS評分[9]，其總分即為昏迷指數，共計15分，其分數越低表示昏迷程度越嚴重；GOS評分[10]，分為5個等級，級別越高表示患者功能恢復越好，治療預后更好。臨床療效以昏迷指數為評價指標，其中優：昏迷指數≥13～15分；良：9～12分；差：<9分，優良率=（優+良）例數/總例數×100%，同時記錄兩組各自的并發癥及預后情況。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPS23.0S分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能、生活能力和預后的比較

兩組患者治療前的Barther指數、Fugl-Meyer指數與GCS指數的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者Barther指數、Fugl-Meyer指數與GCS指數均明顯上升，且同期組上升幅度顯著大于分期組，同時同期組的GOS指數高于分期組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者療效的比較

同期組患者的治療優良率明顯高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組并發癥情況的比較

同期組患者并發癥5例，分期組患者并發癥10例，同期組患者的并發癥發生率（14.29%）顯著低于分期組的37.04%，差異有統計學意義（χ2=4.302，P=0.038）。

3 討論

腦外傷伴腦積水最主要的治療原則為降低顱內壓，引流腦脊液，讓腦脊液的分泌和吸收再次達到平衡狀態[11]。以往主要治療手段為大骨瓣減壓術，目的是快速解除顱內高壓，但由于術后顱骨的缺失，導致對于腦組織的保護及支持作用大幅減少，容易出現“皮瓣凹陷綜合征”[12]，表現為：肢體障礙、失語且不易恢復以及癲癇，同時也容易發生腦膨出及再次積水，患者術后生活質量較差。目前主流治療方案為腹腔-腦室分流術聯合顱骨修補術[13]，但對于兩次手術的時間間隔存在較大爭議，本研究主要對比同期手術與分期手術的治療相關情況。通過比較兩組各項指標，本研究結果提示：治療前兩組Barther指數、Fugl-Meyer指數與GCS指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組上述指數均明顯上升，且同期手術上升程度高于分期手術（P<0.05）。表明治療后，兩組患者的生活能力、及運動神經功能均有改善，且同期治療的改善效果更好。這可能由于同期手術能夠更早給予顱內容物相應的保護，減少因顱骨缺失對顱內容物造成的傷害；同時還原顱骨正常生理結構功能，有利于維持顱內壓的平衡及內環境的穩定，促進神經及其他結構功能的恢復及運轉[14]。此外，同期手術治療周期較短，也減少了術后感染風險及臥床時間，有利于患者早日開展功能恢復鍛煉[15]。同時，同期組的GOS指數也顯著高于分期組（P<0.05），提示同期治療后患者的預后明顯好于分期治療（P<0.05）。同期手術的治療周期短，患者能更早下床活動及康復鍛煉，這對于患者神經功能恢復起到一定積極的作用，研究表明，更早的康復鍛煉能使患者的預后更好[16]。療效及并發癥的結果提示：同期組治療的治療效果明顯優于分期組（P<0.05），且術后并發癥發生率明顯低于分期組（P<0.05），這與劉宇梁等[17]的研究結果一致，提示同期治療的效果得到肯定并且相關并發癥發生率減少。

綜上所述，同期應用腦室-腹腔分流術與顱骨修補術在治療顱腦外傷伴腦積水的療效肯定，且相較于分期方式具有功能恢復快、術后并發癥少、預后較好的優勢，應多加研究及推廣。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：白 婧）