全民醫保時代醫療保險基金監管分析

連嘉琪

摘 要：醫療保險基金是醫療保險制度正常運轉的基礎，合理使用醫保基金并保證基金收支平衡是保證醫療保險制度可持續發展的前提條件。然而，在運行過程中醫保基金的騙取、挪用以及貪污現象頻繁發生，嚴重影響著醫保基金的使用效率和醫保制度的公信力。因此，強化醫保基金監管、構建合理的監管體系成為深化醫療保險制度改革的重要內容。筆者將從醫保基金監管的社會價值入手，全面分析目前醫保基金監管存在的問題，并對醫保基金監管提出對策建議，以期對構建適合我國國情的醫保基金監管體系有所助益。

關鍵詞：醫療保險制度；醫療保險基金；醫保基金監管

中圖分類號：C916 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2018）05-0084-02

隨著社會保障體系的發展，受益群體不斷擴大、參保人數逐年增加，而醫保基金數額巨大、影響面極廣，其運轉成效直接關系著醫療保障制度改革的成效和廣大群眾的切身利益，體現出了前所未有的艱巨性和復雜性。因此，必須加快醫保基金監管工作的推進和深化，保證醫保基金能安全、合理、有效的使用，從而提高基金的配置效率，保證患者享受到最優質的醫療服務，提升社會保障水平。

一、醫療保險基金監管的社會價值

醫療保險基金是國家為了給社會成員提供基本醫療保障通過立法強制性向單位和個人征繳保險費等方式籌集起來的用于支付被保險人醫療費用的專項資金[1]。

在經濟高速發展、人口老齡化不斷加劇、醫療技術水平不斷進步的背景下，人民對于獲得高質量醫療服務的訴求日益強烈。在這樣的社會環境下，不斷完善現有的醫保基金運行制度，構建合理的醫療保險監管體系，不僅有助于提高基金配置效率，增強基金可持續性，而且有利于提高醫療服務質量，促進社會公平、維護社會秩序的穩定，最終提升人民滿意度和幸福感，為構建和諧社會添磚加瓦。

二、醫療保險基金面臨的風險分析

（一）基金收支不平衡帶來的風險

我國醫保基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則運行，但是在實際過程中對結余資金的多少是一個比較籠統的概念，就造成了相應基金的統籌區域內的不均衡性，出現大量沉淀或基金負結余等現象。目前，還未建立起統籌地區之間的基金調節機制，醫保基金如果長期虧損將會難以保證醫療費用的給付。如果醫保基金出現大量結余則表明醫保基金的配置結構不合理，無法為參保人提供最優質、高效的保障。

（二）道德風險和欺詐以及服務濫用現象

在醫保基金的監管過程中，由于監管不到位、相關政策法規不健全以及各個利益主體之間的利益博弈導致大量的騙保行為產生，醫生亂開處方現象、住院者掛床現象、患者冒名頂替現象、銷售非藥品現象、盜刷醫保卡現象以及在患者就醫過程中過度就醫等現象都大量存在，騙取了大量的醫保基金，醫保基金監管過程中在不斷查處這些違法行為的同時，各種騙保現象又以新的形式改頭換面后存在，在醫療服務市場上大行其道。一系列不合理就醫行為給醫保基金的監管工作帶來了極大的挑戰。

三、醫療保險基金監管中存在的問題

（一）醫保基金監管的相關法律法規缺失，制度保障不到位

首先，醫保基金監管的法律不僅是監管過程和監管行為的依據，更是各個主體的行為規范。但目前我國并沒有專門針對醫保基金監管的單行條例，相關的法律法規也頗為欠缺，對于醫保基金監管工作的規定都分散于各個“決定”“辦法”之中。其次，一直以來我國的醫保基金監管附屬于社會保險監管體系之內，《社會保險法》對于人社部門、財政部門、審計部門的職責未做全面具體的劃分，由于醫保基金規模日益龐大，監管工作日益復雜，涉及方方面面的關系需要協調，但《社會保險法》對于監管工作的具體細節尚未進行詳細規定與安排。

（二）行政監督機構職能交叉，尚未形成獨立的監管機構

首先，醫保基金的監管涉及人社部門、衛生部門、財政部門等多個職能部門，各部門負責監管的具體內容有所不同，多部門負責監管工作有利于分權制衡。但是在實際的工作中各部門各司其事，缺乏有效的溝通配合，各個部門對于醫保基金進行多角度監管，行政職能存在交叉，多頭管理現象嚴重，所以在監管過程中出現了嚴重的推諉扯皮現象，合理的監管體系難以構建，各部門之間難以形成監管合力，監管效果差強人意。其次，醫保經辦機構的人手不足，在目前的監管隊伍中高素質人才極為短缺，導致監管工作不到位，監管效率不高。

（三）醫保智能監控信息化建設不到位，評價反饋機制未能有效確立

目前我國尚未建立全國統一的醫保智能監控信息化系統，由各統籌地區自行研發。在研發過程中，信息系統平臺接口標準不一，同時由于各統籌地區選擇的開發商不同以及完成數據編程上的差異，導致信息系統的兼容性較差[2]。目前的醫保智能監控信息化建設還停留在較為初級的水平上，離全面實現監控信息化的目標仍相差較遠。其次，在監管過程中，由于信息公開機制不完善，導致社會監督難以發揮應有的作用，同時針對各方投訴尚未建立起完善的評價反饋機制，反饋機制的構建還停留在較為形式化的層面，無法客觀反映醫療服務中各個主體的行為。

（四）醫療機構逐利傾向嚴重，醫患共謀難以杜絕

醫療機構作為逐利的經濟實體，在提供醫療服務的過程中追求經濟利益的最大化，醫務人員是醫院逐利行為的重要參與者，由于目前尚未建立起醫師信用評價體系，實現醫師積分管理與日常監控的一體化，同時部分醫師法律意識淡漠、思想道德品質不高，在利益面前無法恪守職業道德，致使醫務人員在提供醫療服務的過程中不斷出現違規現象，而患者在就醫過程中總是希望得到較好的醫療服務，享受最優質的醫療資源，所以醫患之間存在著某種程度上的可以“互利共贏”的關系[3]，于是出現了一系列醫患合謀套取醫保基金的現象，屢禁不止的騙保行為在擾亂醫療服務市場正常秩序的同時也嚴重威脅著醫保基金的安全。

四、完善醫保基金監管的對策建議

（一）完善相關法律法規建設，建設完善的法律監督體系

首先，立法先行是醫療保險制度的一項基本原則，這一原則除法治社會和市場經濟的客觀要求外，亦是醫療保險制度自身的需要[4]，因此在醫保基金監管過程中國家權力機關和其他相關部門要完善立法，建立醫保基金監管的專門法律，從頂層設計的角度，明晰監管主體、監管客體及其職責權限，并對監管目的、監管方式、監管內容進行明確規定。其次，各個地方要根據監管過程中的實際問題針對具體情況進行補充規定。這樣，從中央到地方就建立起了專門的法律法規來規范醫保基金的監管行為，改變以往法律法規過于“分散化”的現象。

（二）設立獨立的醫保基金監管機構，完善內部監管

為更好地實現醫保基金的監管工作，創新醫保基金內部監管體制，成立獨立的醫保基金監管機構，如醫保基金監督管理中心，來具體負責醫保基金監管的各項工作。首先，該監管中心負責通過信息系統對于兩定機構傳輸的數據進行審核監督，發現問題提交給稽核部門進行審查，必要時進行實地考察，出現違規行為及時上報。其次，負責對兩定機構的日常監管，定時或不定時地檢查兩定機構的醫療服務行為，保證醫保基金的有效運行，保證兩定機構能時刻提供質量較高的醫療服務。

（三）全面深化醫保智能監控系統建設，提高醫保基金監管信息化水平

為響應國家政策要求，相關部門需要借助于信息化手段，進行醫保智能監控系統的建設。建立精細化的監控體系，高效高質地監控對象的行為過程；建立持續化的評價體系，全面掌握和跟蹤對象的長期表現；建立智能化的決策體系，科學分析以準確預測。同時在該系統中還要建立起醫保基金預警機制，嚴密監控基金動向，發現問題及時預警。

（四）引入市場競爭機制，做好監管過程的溝通協調工作

首先，在醫保基金的監管過程中引入市場機制，借助市場的力量來對醫保基金進行監管，可以提高醫保基金監管的效率和質量，提高兩定機構醫療服務質量。政府負責監督，把具體的監管工作外包出去，政府更好地發揮監督者的角色，強化基金的管理。其次，由于醫保基金監管涉及多個部門，所以政府要在此過程中做好溝通協調工作，協調各方利益關系，保證各個部門能各司其職，密切配合，從而形成監管合力。

（五）加強隊伍建設，提升監管工作的專業化水平

首先，加強監管隊伍建設，提升監管人員的綜合素質和專業水平。在醫保基金監管工作推進過程中，經辦人員的素質起到越來越重要的作用。在監管機構和監管部門中，要充分運用人才選拔機制，選拔出通曉稅務、審計、財政、醫保等知識的專業人才，在工作中也要對經辦人員不斷舉行專業知識的培訓，讓其在積累工作經驗的基礎上不斷掌握領域內先進的知識，不斷提高其業務水準和綜合素質。這樣才有利于加快工作進度，讓監管工作更好地開展下去。其次，要提升工作人員的服務意識、服務水平和服務質量，保證其能兢兢業業地投身于監管工作中，保證能夠高效地完成工作目標。

（六）全面推進協議管理，加強對兩定機構的監督

在對兩定機構管理的過程中要嚴格按照協議管理的內容進行監管，同時不斷細化協議內容，實行網絡動態監控和現場檢查相配合的監管方式，全方位地對兩定機構的服務、醫保基金的流向進行監控，發現兩定機構違反協議內容要進行懲罰，取消其定點機構的資格，情節更嚴重者要上交司法部門。其次，要嚴格貫徹醫師積分制度，建立醫師信用體系，對其在提供醫療服務過程中出現的違規行為要視情節輕重做相應的扣分處理，累計達到一定數值后，取消其醫師資格。通過這種方式來對兩定機構和醫務人員進行管理和監督，促使其提供優質的醫療服務，杜絕騙保現象的出現。

強化醫保基金監管工作是醫療保險制度順利實施的基礎，是完善社會保障制度的重要工作，同時也是保障公民權益的重要途徑。醫保基金運轉成敗關系到醫療保險事業的前途以及社會公眾的切身利益，因此，對基金嚴密監控是社會現實的必然選擇同時也符合公眾的利益訴求，所以我們在看到醫保基金監管存在問題的同時，也要看到希望，政府相關部門要提高重視，不斷強化醫保基金監管工作，為醫保基金的正常運轉保駕護航。

參考文獻：

[1]張世誠，林嘉，社會保險立法研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2011.

[2]李志成，李建梅.醫保監管形成防范打擊并舉體系[J].中國醫療保險，2012（3）.

[3]馬軍生，李若山，李永偉.完善我國醫療保險基金監管體系的思考[J].中國衛生經濟，2005，24（10）：52.

[4]張左己.領導干部社會保障知識讀本[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2002.