AMH及性激素對卵巢儲備功能的預測價值和人工周期治療對卵巢儲備功能的影響

蘇比努爾·買買提，阿比達·阿布都卡德爾

（新疆醫科大學第一附屬醫院婦科，新疆 烏魯木齊 830054）

卵巢儲備功能是指卵巢的皮質區卵泡生長、發育形成可受精卵母細胞的能力，即為卵巢內所剩的卵子的數量和質量［1］，是反映女性生育能力的重要標志。卵巢儲備功能的異常主要表現為多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）及卵巢儲備功能減退（DOS）［2］。卵巢儲備功能異常所造成的不孕不育及難于受孕，給婦女的身心健康帶來極大的影響。所以尋找準確評估卵巢儲備功能的方法和有效的治療方案至關重要。本研究通過檢測血清抗苗勒管激素（AMH）、孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）、睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等水平，分析評估上述指標對卵巢儲備功能的預測價值，同時研究人工周期治療前后的AMH和性激素水平的改變，進一步了解人工周期治療能否改善卵巢儲備功能異常患者的卵巢儲備功能。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月就診于婦科門診及生殖助孕門診的婦女100例，檢測血清AMH及性激素水平，其中卵巢儲備功能正常組34例，POF組33例，DOS組33例，年齡18～40歲，平均（31．5±5．5）歲。3組研究對象均排除甲狀腺功能、腎上腺功能及泌乳素檢測異常，肝、腎功能異常，近3個月服用過激素類藥物及避孕類藥物的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1．2 診斷標準 婦女月經規律，性激素水平檢測正常，超聲檢查無多囊聲像改變為卵巢儲備功能正常［3］；婦女月經規律或稀發，性激素水平檢測提示FSH水平12～40 IU/L，排除POF婦女為DOS［4］；婦女性激素水平檢測提示FSH水平＞40 IU/L，閉經時間大于6個月，E2水平＜73 pmol/L，且2次檢查間隔時間在1個月以上為POF［5］。

1．3 卵巢儲備功能異?；颊咝腥斯ぶ芷谥委?選取符合上述納入和排除標準的卵巢儲備功能異常患者中愿意行人工周期治療的患者共25例（其中DOS組11例，POF組14例）。給予患者口服雌二醇環丙孕酮片（商品名：克齡蒙，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，國藥準字：J20030112）治療，1片/d，嚴格按照藥品說明連續用藥21 d，停藥7 d后繼續服用，連續用藥3個月以上，且定期復查AMH、FSH、LH、E2等水平，患者用藥期間避免口服中藥及其他激素類藥物。

1．4 AMH及性激素檢測方法 抽取研究對象晨起空腹外周靜脈血3～4 ml（月經周期第2天或3天，閉經者日期不限），3 000 r/min離心5 min后，將血清放于-20℃冰箱保存，待測。應用化學發光免疫分析方法測定血清性激素水平，其中P的測定范圍0～161．4 nmol/L，FSH的測定范圍 0～269 IU/L，T的測定范圍0～5 354 nmol/L，LH的測定范圍0～269 IU/L，E2的測定范圍0～11 335．02 pmol/L。血清AMH檢測采用酶聯免疫吸附法（ELISA），嚴格按產品說明進行操作，該部分由我院醫學檢驗中心完成測定。

1．5 統計學方法 將研究數據錄入EXCEL表，采用SPSS24．0軟件進行數據分析，計量資料中符合正態分布數據以均數±標準差表示，采用單因素方差分析方法和獨立樣本t檢驗進行比較；相關性分析采用Pearson相關性分析；卵巢儲備功能異?；颊咧委熐昂蟾鱾€指標比較采用配對t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 3組研究對象性激素及AMH水平的比較 3組研究對象P、FSH、T、LH、E2、AMH水平比較差異均有統計學意義（P＜0．05或0．01）；其中正常組P水平明顯高于DOS組和POF組（P＜0．05）；POF組T、E2、AMH水平明顯低于正常組和DOS組（P＜0．05），LH、FSH 明顯高于正常組和 DOS組（P＜0．05）；DOS組 FSH 水平明顯高于正常組（P＜0．05），AMH水平明顯低于正常組（P＜0．05），其中AMH在POF組中最低。見表1。

表1 不同組婦女的性激素及AMH水平的比較

2．2 AMH與性激素的相關性分析 AMH與各指標的Pearson相關性分析結果顯示，AMH與P、T、E2均呈正相關（r＝0．235、0．405、0、458，P＜0．01或0．05）；與FSH、LH均呈負相關（r＝-0．502、-0．357，P＜0．01）。

2．3 卵巢儲備功能異?；颊咧委熐昂笮约に丶癆MH水平的比較 25例卵巢儲備功能異常并行人工周期治療的患者，治療后的FSH、LH水平均顯著低于治療前，E2水平顯著高于治療前（P＜0．01）；P、T及AMH水平比較差異均無統計學意義（P＞0．05），見表2。給予人工周期治療后部分患者出現月經來潮，但停藥后月經周期未恢復正常，還有部分患者雖月經未來潮，但圍絕經期癥狀有所減輕。

表2 25例行人工周期治療的患者治療前后性激素及AMH水平的比較

3 討論

AMH的化學本質是二聚體糖蛋白，是肽類生長因子。人類AMH基因位于19號染色體（19p13．3），主要通過卵泡局部自分泌和旁分泌途徑，與其Ⅱ型受體（AMHRⅡ）結合發揮生物學效應，在人類性腺器官發育過程中發揮著非常重要的作用。AMH最早表達在初級卵泡的顆粒細胞層，并被顆粒細胞釋放入血而被檢出，其濃度與發育卵泡數密切相關［6］。研究表明，女性血清AMH水平變化不同于性激素，在正常婦女的整個月經周期中波動極小，保持相對穩定，不隨性激素的變化及口服避孕藥而波動，其不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調控［7］，便于患者在月經周期的任何一天進行檢測，給患者帶來極大的方便，且能提高患者對檢查治療的依從性。

本研究中3組研究對象的AMH比較差異有統計學意義（P＜0．05），其中POF組的AMH明顯低于正常組和DOS組，且DOS組也明顯低于正常組?？梢哉f明AMH能很好區分POF、DOS與卵巢儲備功能正常婦女，有利于早期的診斷及制定治療方案。同時本研究結果顯示血清AMH與FSH等性激素水平密切相關（P＜0．05），其中AMH與P、T、E2呈正相關，與FSH、LH呈負相關。所以在臨床上聯合應用檢測性激素水平及AMH水平，以提高對卵巢儲備功能的評估。

目前，臨床上對DOS及POF患者首選采用人工周期療法治療。通過人工周期療法來緩解患者由卵巢儲備功能下降所造成的各種低雌激素性相關的臨床癥狀如出汗、潮熱、抑郁、陰道分泌物減少、性生活困難、焦慮、急躁、骨質疏松等，提高生活質量。本研究對卵巢儲備功能異常人群采用口服克齡蒙，其中部分患者出現月經恢復正?；蛟陆泚沓钡芷谖椿謴驼?，還有部分患者月經未來潮但圍絕經期癥狀減輕。

卵巢儲備功能異常行人工周期治療的患者治療后的LH和FSH水平較治療前明顯下降，E2水平較治療前明顯上升，差異均有統計學意義；但治療前后的AMH水平差異無統計學意義，說明人工周期治療能明顯改善患者臨床癥狀及性激素水平，但不能改善卵巢的儲備功能，且AMH不受激素類藥物的影響，更能說明AMH是評估卵巢儲備功能中穩定的、客觀的預測指標。

人工周期治療中所使用的激素類藥物的功效有目共睹，但因激素類藥物長期使用對體重、肝腎功能等多方面受到影響，故在用藥過程中需定期復查乳腺、婦科超聲、肝腎功能等，進一步評估用藥的安全性［8］。

卵巢儲備功能逐步下降及衰退提示著圍絕經期的開始、不孕不育及低雌激素性臨床癥狀的出現，這些是危害女性生殖健康及身心健康的主要因素。若能在患者DOS期及時診斷并治療，可在一定程度上延緩甚至逆轉POF的發生［9］。目前臨床上常用的評估卵巢儲備能力的指標如FSH、LH、E2及竇卵泡計數受月經周期調控，結果分析復雜，需在特定時間內檢查，依從性差，受影響因素較多。本研究結果發現檢測AMH可以作為卵巢儲備功能評價的相對穩定、不受激素類藥物影響的客觀的預測指標。同時本研究結果提示采用人工周期療法可以改善低雌激素癥狀，但不能提高卵巢儲備功能，因此在臨床工作中可以聯合應用檢測性激素與AMH水平，正確預測和評估卵巢功能。