家庭醫生簽約和慢性病管理對社區高血壓控制效果及其影響因素分析

魏嵐，霍永生

（皖南醫學院弋磯山醫院全科醫學科，安徽 蕪湖 241001）

高血壓是臨床常見的慢性疾病。老年人為高血壓高發人群，疾病治愈難度大，需終身服藥監測治療。高血壓常與其他危險因素共存，為重要的心腦血管疾病危險因素之一。可損傷心、腦、腎等重要臟器的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭，嚴重危害人類的健康。社區醫療服務機構在健康管理等事件中可發揮極大的作用。自2011年開始施行的家庭醫生簽約服務是國家基本公共衛生服務內容之一，通過家庭醫生團隊對已簽約的居民提供基本和約定的醫療及健康管理服務，使患者血壓得以較好的控制［1］，同時在社區建立慢性病管理系統，對高血壓患者進行規范化管理［2］，更能有效地控制高血壓并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年9月就診于蕪湖市鏡湖新城社區的300例高血壓患者，男 178例，女 122例，年齡 45～90歲，平均（65.3±10.2）歲。患者入選標準符合《中國高血壓防治指南2010年修訂版》中的高血壓診斷標準，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg［3］。并將3組高血壓患者按照我國采用的血壓分類和標準，分別分為1、2、3級，1級高血壓：SBP為140～159 mmHg和（或）DBP為90～99 mmHg；2級高血壓：SBP為 160～179 mmHg和（或）DBP為 100～109 mmHg；3級高血壓：SBP為≥180 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg；其中1級高血壓患者181例，2級高血壓患者99例，3級高血壓患者20例。將300例患者隨機分為家庭醫生簽約組、對照組及慢性病管理組，各100例。3組人群的性別、年齡、體重指數、生活方式、運動、文化程度、職業等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組施行常規社區治療干預和健康管理等措施，成立家庭醫生團隊，包括全科醫生1人，社區護士3人，公衛醫生1人。其措施包括：為高血壓患者建立個人電子健康信息檔案，發放健康體檢卡，社區免費測血壓。

家庭醫生簽約組在對照組干預措施的基礎上實行家庭醫生簽約制服務，具體服務內容包括：（1）以“安徽省基本公共衛生服務規范”為標準，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，為轄區居民提供的基本公共衛生服務。如組織高血壓患者的健康知識講座，使患者意識到治療高血壓疾病的重要性，并掌握與疾病相關的基本知識。進行飲食指導：囑患者清淡飲食，控制油脂、食鹽用量，增加蔬菜、水果攝入量。進行運動指導：建議患者進行體育鍛煉，堅持每天飯后散步。進行高血壓用藥指導：強調長期用藥的重要性，要求患者必須遵醫囑按時按量服藥，不能擅自減藥、停藥。進行生活方式指導：囑患者養成良好的生活習慣，戒煙、戒酒。進行心理指導：告誡患者保持愉悅的心情，授予緩解精神壓力的方法。（2）健康體檢：為簽約的居民提供適宜的健康體檢項目，針對不同人群設定相應的體檢套餐。（3）居民健康評估：對簽約居民身體狀況進行評估，根據其評估結果，制定個性化健康指導方案，并告知健康活動信息，提供家庭藥箱指導等。（4）健康咨詢：對簽約家庭每年至少1次的健康“點對點”的管理服務電話健康咨詢，提供個性化的健康知識指導，免費發放健康教育資料。（5）基本醫療服務和常見病診治服務并提供常見病對癥藥品。（6）中醫藥服務：提供中醫適宜技術服務包括：①針刺、灸法、拔罐、推拿、牽引、中藥薰蒸等治療；②中草藥服務；③中成藥服務。（7）康復服務：提供嬰幼兒護理、產后護理、殘疾康復等。（8）預約服務：對預約本單位的患者提供醫療服務及三級以上醫療機構專家醫療服務。（9）轉診服務：根據居民病情需求或本人意愿，幫助聯系上級醫院，安排轉診。（10）約定服務：簽約居民和社區衛生服務中心共同協商開展的特殊醫療、護理、康復等服務。

慢性病管理組是在對照組管理方式的基礎上對社區高血壓患者進行定期隨訪，詢問用藥情況，免費進行血壓測量，并指導他們定時定量服用降壓藥物，將血壓變化情況記錄入社區慢性病患者的健康管理檔案中；制定多種健康教育咨詢及講座，為患者提供個性化指導；為患者制定合理科學的飲食和運動計劃，并定期電話隨訪及要求門診觀察。以上這些管理持續6個月。

1.3 觀察指標 包括3組每個級別的收縮壓和舒張壓、運動量、遵醫行為、生活方式（吸煙、酗酒、高鹽高脂飲食）及服藥依從性、情緒控制、心腦血管并發癥發生情況等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者管理前后3個級別的血壓變化比較 管理前3組患者3個級別的SBP、DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但管理后家庭醫生簽約組和慢性病管理組SBP、DBP均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。并且研究發現，慢病管理組和家庭醫生簽約組以高血壓病3級控制效果較為突出，見表1。

表1 3組高血壓患者管理前后血壓變化比較

2.2 3組高血壓患者管理后各項指標比較 3組患者管理前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）；6個月管理后，慢性病管理組和家庭醫生簽約組與對照組比較，酗酒習慣、高鹽高脂飲食、運動量、服藥依從性、遵醫行為、情緒控制、心腦血管并發癥指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組高血壓患者管理后各項指標比較（%）

3 討論

在本研究中，家庭醫生簽約組和慢性病管理組的酗酒習慣、高鹽高脂飲食、運動量、服藥依從性、遵醫行為、情緒控制、心腦血管并發癥的控制效果比對照組優勢明顯（P＜0.05）與文獻結果

［4］相似；3組人群的吸煙行為情況并沒有顯著差異，可能是因為吸煙是長期養成的習慣，改變需要一個過程，還需進一步研究。顯而易見，家庭醫生簽約和慢性病健康管理可有效控制社區高血壓患者病情。

近年來，家庭醫生簽約作為社區衛生綜合改革重要內容，被廣泛應用于社區基本公共衛生服務管理中，并取得了良好的效果［5］。通過對高血壓患者施行家庭醫生制服務管理模式，免費為社區高血壓患者建立健康檔案，發放健康教育宣傳文件，實施老年人健康管理，免費提供健康咨詢；從而使高血壓患者的家庭與家庭醫生的形成了伙伴關系，建立更有效的聯系［6］。

慢性病是以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病為代表的一組疾病，已成為影響居民健康的嚴重問題。尤以高血壓在社區健康問題中較為突出，高血壓控制不好會引起一系列嚴重的并發癥，而社區衛生服務機構在其并發癥預防中起重要作用。

綜上所述，家庭醫生簽約服務管理模式能有效實施對高血壓患者的規范化管理，改變了社區高血壓患者的生活方式并提高了服藥依從性，從而有效地控制社區高血壓；慢性病管理組對社區高血壓患者進行慢性病健康管理及隨訪，在隨訪中全面了解高血壓患者的實際情況，對高血壓患者提出個性化的指導和建議，有利于患者提高對自身高血壓病情的認識和治療依從性。并定期進行電話、家庭、門診隨訪，進一步降低高血壓患者病情惡化的風險，防止并發癥的發生，提高患者的生活質量［7-8］。