心肌超聲造影評估心梗患者心肌微循環損傷程度

郭景， 鄧又斌， 劉婭妮， 楊好意， 周瑋， 張雋

心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)是近年來發展迅速的無創檢查，普遍用于冠脈疾病的診斷、療效評估和預后評估[1]。本文應用MCE定性、定量指標評估心肌梗死患者微循環損傷情況及其與冠脈造影Gensini評分的相關性。

材料與方法

1.研究對象

疑診急性心肌梗死的住院患者35例，男26例，女9例，年齡為(57±11)歲。本研究得到所有研究對象的知情同意，并告知其配合檢查的相關內容。

入選標準:疑診急性心肌梗死患者，有胸痛或胸悶癥狀，心電圖提示心肌缺血或心肌梗死改變，或心肌酶升高至正常值的2倍以上。常規心臟超聲心動圖檢查發現左室節段性室壁運動異常。MCE檢查前未行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療或冠脈搭橋手術。冠脈造影確定罪犯血管, 必要時行PCI再通梗死相關血管, 術后冠脈血流灌注均達到3級及以上。

排除標準:①風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病；②心律失常，嚴重心力衰竭；③心血管系統以外系統嚴重疾病；④對聲諾維對比劑過敏患者。

2.研究方法

記錄被檢者的一般資料，如性別、年齡、體重指數、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病家族史等。

采用GE Vivid 7超聲診斷儀，配備M3S探頭。連接心電圖，先行常規超聲心動圖檢查，記錄常規切面至少3個心動周期圖像。然后將設置轉換到心肌造影模式，機械指數0. 07，幀頻23幀/秒，聚焦設置為二尖瓣瓣環水平。被檢查者左肘部建立靜脈通道，行靜脈聲學造影，采用Bracco公司SonoVue粉劑25 mg和5.0 mL生理鹽水，混合后充分搖蕩直至得到白色、乳狀的微泡混懸液。用5.0 mL注射器抽吸SonoVue微泡混懸液2.4 mL，在2 min內緩慢勻速地靜脈注入，注射完畢后用5.0 mL 0.9%的生理鹽水以相同的速度沖洗。待心肌顯影穩定后順序存儲心尖四腔、二腔、左室長軸切面Flash閃爍前5個心動周期及Flash閃爍后10～15個心動周期圖像，觀察心肌內對比劑充盈再灌注情況并將存儲的圖像刻錄于硬盤中供脫機分析。

射血分數(ejection fraction，EF)評估：采用Simpson法測量EF。

二維室壁運動分析：采用17節段法[2]。室壁評分標準：運動正常1分，運動減弱2分，無運動3分，反常運動或室壁瘤形成4分[2]。對可評估室壁運動的心肌節段進行評分，將室壁運動評分之和除以室壁節段數得出室壁評分指數(wall motion score index，WMSI)。

MCE心肌灌注評分指數(perfusion score，PS)定性分析：采用17節段法[2]。心肌灌注評分標準：心肌內對比劑均勻增強1分，心肌內對比劑不均勻增強2分，心肌內對比劑明顯充盈缺失3分[2]。對可評估灌注的心肌節段進行評分，心肌灌注評分之和除以室壁節段數即得到PS。

MCE定量分析：采用Echopack分析軟件，Q-analysis分析，從Flash后選取感興趣區(9×5 mm)，應用Wash-in擬合曲線y(t)=A·(1-exp-βt)+C，曲線自動計算出A值和β值。由二者導出的A×β代表血流量[1]。

分組：按MCE灌注評分的3個等級分為3組，比較3組間定量指標A值、β值、A×β值的差異。

在心內科導管室內進行，采用改良seldinger's法穿刺患者的橈動脈或股動脈，多角度多體位Judkin's法進行左右冠狀動脈造影，根據造影結果制定治療方案。整個冠脈造影操作及造影結果評閱由心內科專業醫師進行，采用盲法原則。

本研究采用Gensini評分系統來評估冠狀動脈的病變程度[3]。評分方法:①將冠脈分成14節段，根據不同節段供血重要性規定不同的權重系數，冠脈Gensini評分法不同節段權重系數如下所示：左主干5，前降支近段2.5，前降支中段1.5，前降支遠段1，第一對角支1，第二對角支0.5，回旋支近段2.5，回旋支遠段1，鈍緣支1，后側支1，右冠狀動脈近段1，右冠狀動脈中段1，右冠狀動脈遠段1，后降支1。②根據冠脈管腔的狹窄程度制定不同的權重系數:冠脈無狹窄時記0分，<25%時記為1分，狹窄25%～50%時記為2分，狹窄為50%～75%時記為4分，狹窄75%～90%時記為8分，狹窄90%～99%時記為16分，狹窄100%時記為32分。③每個病變血管節段的權重系數與該節段血管管腔狹窄程度的權重系數之積為該節段血管的評分，所有血管節段評分之和即為該被檢者的冠脈Gensini評分。按照上述方法進行計算所有患者Gensini評分。

3.統計方法

圖1 心肌梗死患者MCE定性及定量分析圖。a) MCE定性分析顯示室間隔基底段、中間段、心尖段微泡充盈定性分析分別為充盈正常、充盈不均勻、充盈缺損，按照評分分別為1,2,3分(室間隔基底段、中間段、心尖段分別如長白箭頭、短白箭頭、黑箭頭所示); b) MCE定性分析顯示室間隔基底段、中間段、心尖段A值、β值逐漸減低，A值分別為7.50、7.19、6.31；β值分別為0.67、0.37、0.19。MCE：心肌超聲造影。 圖2 冠脈造影圖像。Gensini評分為56。a) LAD近中段最重處狹窄90%，如朝上箭頭所示，LCX遠段狹窄90%，如朝右側箭頭所示，OM近段狹窄85%，如朝左側箭頭所示； b) RCA未見明顯狹窄。LAD：前降支 LCX：回旋支 OM：鈍緣支 RCA：右冠狀動脈。

結 果

所有患者一般資料(均數或百分比)如下所示：年齡(57±11)歲，體重指數(23.38±2.91)kg/m2，性別(26/35)男/例，吸煙史14/35例，高血壓史19/35例，高血脂史11/35例，糖尿病史8/35例，心腦血管家族史7/35例。

所有患者超聲指標如EF、WMSI、PS及冠脈造影Gensini評分結果(均數±標準差)如下所示：EF(%)(47±10)，WMSI (1.44±0.22 )，PS(1.38±0.21)，Gensini評分 (73±34)。

MCE定量灌注分析結果(表1)：35個患者共有589個節段可見，正常灌注、灌注不均勻、灌注缺損節段數分別為419個、120個和50個。3組不同灌注情況間A、β、A×β值逐漸減小，差異有統計學意義。圖1和圖2分別示一例患者MCE定性、定量分析結果及其冠脈造影結果。

表1 MCE定性評分3組間心肌節段MCE定量分析結果

注：*指與灌注正常節段相比(P<0.05)；#指與灌注不均勻節段相比(P<0.05)。MCE：心肌超聲造影 MCE定量分析：A值指微泡峰值強度，代表血容量；β值微泡破壞后再充盈時的血流速度；A×β代表血流量。A值三組比較時，方差齊性，采用LSD檢驗，β值及A×β值三組比較時，方差不齊，采用Games-Howell檢驗。

Spearman相關性分析：EF、WMSI、PS與Gensini評分之間的Spearman相關性分別為-0.536、0.580、0.508(P<0.05)。EF、WMSI與PS之間的Spearman相關性分別為-0.751、0.859(P<0.05)。WMSI與EF之間的Spearman相關性為-0.845(P<0.05)。MCE心肌灌注評分PS與EF、WMSI之間的相關性高于Gensini 評分與EF、WMSI的相關性。

討 論

心臟超聲是評估冠心病患者左室功能的常用方法，如測量EF，評估室壁運動等[1，2]。Mφller等[5]研究了767名心肌梗死患者發現EF和WMSI間有明顯的負相關關系r=-0.87。本研究EF和WMSI的相關性r=-0.845，與之類似。Mistry等[6]研究表明WMSI與心梗面積的相關性是0.61，而SPECT估測的EF、MRI估測EF、整體應變、超聲造影估測的EF、常規超聲評估的EF與MRI估測的心梗面積間的相關性分別為0.59、0.56、0.47、0.40、0.33。說明WMSI預測心梗面積比EF更加準確。

冠脈造影Gensini評分既能反映冠脈狹窄程度，也能反映狹窄部位[3]。魯晶等[4]研究了117名冠心病患者，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)與Gensini呈負相關關系，r=-0.320。房建海等[7]研究指出LVEF與Gensini的相關性r=-0.82。兩個研究相關性差異較大，主要是因為房建海等的研究59例研究對象包括22例心肌梗死患者，而魯晶等的研究對象為冠心病患者，雖有Gensini的評分增高，但LVEF減低不明顯。本研究對象均為心肌梗死患者，LVEF與Gensini也呈負相關關系，r=-0.536(P<0.05)。耿斌等[8]研究表明WMSI與Gensini相關性r=0.796。本研究中WMSI與Gensini相關性r=0.580(P<0.05)。相關性較耿斌等稍低，可能因研究對象較少。本研究表明心臟收縮功能指標LVEF和WMSI與冠脈Gensini評分指標間良好的相關性，說明心臟收縮功能與冠脈血供的通暢程度明顯相關。

心肌血流量90%位于毛細血管內，超聲微泡的血流動力學與紅細胞類似，并同紅細胞一樣均勻分布于心肌內，能夠反映心肌微循環情況[1]。MCE可以定性及定量評估心肌灌注。冠脈造影作為診斷冠心病的金標準，雖然能評估是否有冠脈狹窄及其嚴重程度，但是它只能顯示心外膜冠脈中管徑>100 um的血管，而不能顯示管徑<100 um的微血管[9]。Reis等[10]發現有些患者無明顯的心外膜冠脈狹窄但由于調節冠脈血流的100～200 um的微小血管功能障礙仍可導致心前區疼痛，稱之為“微血管心絞痛”。本研究也顯示MCE心肌灌注評分PS與EF、WMSI之間的相關性高于Gensini評分與EF、WMSI的相關性。說明心臟收縮功能與心肌微循環完整性的相關性可能高于與心外膜冠脈通暢程度的相關性。MCE定性灌注評分指數和定量指標A×β值是急性心肌梗死血管再通后心臟事件的獨立預測因子[2]。李東野等[11]研究表明，MCE定量指標A值、β值，A×β值與Gensini評分間的相關性分別為-0.79、-0.51、-0.76。二者呈明顯的負相關關系，說明MCE定量指標A值、β值，A×β值是反映冠脈病變程度的指標。周肖等[12]的動物實驗表明MCE定量指標β值和A×β值是評估心肌梗死后心肌缺血的良好指標。本研究中不同灌注評分組間MCE定量指標A值、β值和A ×β值逐漸減低，差異有統計學意義，與李東野、周肖等研究不同但結果與前輩們的研究結果相符，說明MCE定性和定量指標能評估心肌梗死患者微循環損傷的程度。MCE可以同時觀測整體和局部解剖結構、功能和灌注3個方面，是評估冠脈疾病的最佳無創方法[1]。本研究也顯示MCE定性及定量指標能評估心肌梗死患者心肌微循環損傷程度。

本研究病例數較少，未研究冠脈斑塊的穩定性與心肌梗死患者癥狀的相關性，希望有更多的研究對此方面進行研究。

心肌收縮功能指標EF、WMSI與MCE心肌灌注評分有良好的相關性。MCE定量指標在不同MCE定性灌注評分組中有明顯差異，定量與定性評估有較好的一致性。MCE通過定性和定量分析對評估心肌梗死患者微循環損傷程度有價值。