快速康復外科理念在肝膽外科圍手術期護理中的應用

王躍琴，孫金殿，應杰萍

（江蘇省鹽城市第一人民醫院普外二科，江蘇 鹽城 224006）

隨著快速康復外科理念的普及以及許多臨床疾病治療模式的改變，對臨床護理提出了更高的要求，傳統的護理模式受到了挑戰。快速康復外科理念是將圍手術期有循證醫學證據的措施整合在一起，將麻醉、護理、外科等學科的最新研究證據完美集合的一種集中創新理念[1]。快速康復外科護理包括術前干預、心理指導、禁食時間、術中的保溫、疼痛控制、術后運動飲食等措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江蘇省鹽城市第一人民醫院普外二科2016年8月～2017年8月收治的肝膽疾病患者36例，納入標準：年齡為18～70周歲，其中肝內外膽管結石14例、膽囊結石伴膽總管結石22例，隨機分為觀察組和對照組，各18例，觀察組給予快速康復外科護理，對照組采用常規護理。觀察組患者男10例，女8例，平均年齡（57.5±14.5）歲；對照組患者男11例，女7例，平均年齡（54.5±12.5）歲；排除具有糖尿病、肝硬化及嚴重心肺疾病患者，均為擇期手術患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用肝膽外科圍手術期常規護理，術前晚給予清潔灌腸，術前12 h禁食，4～6 h禁飲，必要時留置胃管、導尿管，術前阿托品0.5 mg肌肉注射，術后待肛門排氣，腸蠕動恢復后給予流質、半流質飲食，逐漸過渡到普食，禁食期間每天口腔護理兩次，遵醫囑使用藥物，做好引流管的護理。

1.2.2 觀察組 首先建立一個快速康復小組，包括醫師2名，責任組長、責任護士各1名，對每個觀察者制定一個快速康復計劃，并進行追蹤。術前護理：①護理干預，給予生理、心理、社會等各方面的干預。術前由責任護士與家屬及患者溝通，用通俗易懂的語言詳細解釋快速康復外科的相關內容及優越性，取得患者與家屬的信任并主動配合，讓恢復較好的患者主動與其交流，減輕其心理壓力，以最佳的心理狀態接受手術[2]。對于一些輕中度心肺功能不良的患者，充分評估患者肺功能，給予呼吸功能鍛煉儀鍛煉，爬樓梯蹬氣球等運動減少術后并發癥。②飲食護理：術前10 h給予5%GNS 500 ml+10%氯化鉀經口口服，術前2 h飲溫開水或者糖水400 ml，10分鐘內喝完，不再注射阿托品與靜脈補液，有研究[3]證實術前飲糖水能有效減輕患者術前口渴、饑餓等不適感，而且能顯著降低術后胰島素抵抗的發生率，有利于抑制手術后的分解代謝。肝膽外科患者都有不同程度的肝功能受損，存在肝糖原儲備不足的問題，所以更加適合。③術前腸道的準備：常規的機械性灌腸，會增加患者的不適，腹瀉次數較多，近年來的研究[4]表明術前常規的腸道準備容易導致腸道菌群的移位，水電解質紊亂，甚至影響到患者術中、術后循環血量的維持。由于腹瀉頻繁，脫水導致患者四肢乏力，容易發生跌倒，增加了安全隱患。快速康復外科理念要求患者術前一天給予少渣飲食，不予灌腸，減輕了患者的痛苦。④導管的放置及護理：有研究認為留置胃管會造成患者咽喉部的不適，增加咽喉部及肺部感染的機會，引起患者對手術的恐懼[5]。快速康復外科理念要求術前不插胃管，在術中患者全麻后插導尿管，術后第1天下床活動后立即拔除導尿管，方便患者的活動。

術中護理：術中低體溫可引發心律失常、應激反應，嚴重者甚至導致低體溫、致死的凝血功能障礙及代謝性酸中毒三聯征[6]。注意患者保暖，調節室內溫度與濕度，保持在24℃～26℃左右。由于肝內外膽管結石、膽總管結石術中要使用膽道鏡，沖洗液必須加溫，保持手術床單的清潔干燥，使患者術中的體溫保持在36℃左右，以減輕機體的應激反應[7]。術后護理：①疼痛的控制：術后疼痛會影響患者下床活動，術中一般采用全身麻醉插管的同時加用硬膜外麻醉及留置硬膜外導管后，在術后48 h進行持續給藥止痛，遵醫囑使用鹽酸帕瑞昔布靜脈推注，每12 h一次，禁用阿片類鎮痛藥，以免發生腸麻痹，可選用非甾體類抗炎止痛藥[8-9]。②術后早期運動：快速康復理念鼓勵患者早期下床活動，有利于機體的合成代謝，降低下肢靜脈血栓形成的風險，同時可以改善患者的心肺功能，促進胃腸功能和膀胱功能的恢復，減少腹脹和尿潴留的發生[10]。術后麻醉清醒后，即可做四肢的主動與被動運動，下肢可以進行屈伸及抬臀運動。6 h后可以抬高床頭30°～45°，左右側自行翻身，至少每2小時翻身一次，術后第1天生命體征平穩后，撤除心電監護儀協助患者下床活動，必須遵循床上坐起、床邊坐起、床邊站立、圍繞床邊走動再到室外走動的原則，循序漸進，以不感到頭暈、心慌為度[11]。對于同時行肝部分切除的患者，術后第1天協助患者床上運動，取半臥位，自己刷牙洗臉，更換衣服、踝泵運動等，第2天充分評估后指導其下床活動，第3天可以在室內活動漸漸到走廊活動。③術后早期飲食：不再等到手術后4～5 d患者肛門排氣腸蠕動恢復后進食，應鼓勵患者術后6 h就開始少量飲水，進食清淡流質，用量杯量化，每小時30～50 ml清流質和水，不會引起患者的惡心嘔吐，增加了患者的舒適感，增強了患者的自信心，有研究表明早期飲食可以改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道細菌的移位，控制補液量在1500～2000ml左右[12]。

1.2.3 評價方法 比較兩組患者住院費用、住院時間及滿意度、首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次排大便時間以及患者并發癥發生情況，住院患者滿意度采用鹽城市第一人民醫院護理部的住院患者滿意度調查表對患者進行滿意度調查。

1.3 統計學方法 收集的資料經雙人核查后錄入數據庫，使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、住院費用、首次下床活動時間及腸蠕動恢復情況比較 觀察組患者住院時間及住院費用低于對照組，患者術后下床活動時間明顯早于對照組，腸蠕動恢復時間亦早于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間、住院費用、滿意度、首次下床活動時間及腸蠕動恢復情況比較（x±s）Table1 Comparison of hospitalization time,hospitalization cost,satisfaction,first time out of bed and recovery of intestinal peristalsis between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者膽瘺、出血并發癥的發生差異無統計學意義，觀察組患者的肺部感染及深靜脈血栓的發生明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups(cases)

3 討論

快速康復外科理念是指在術前、術中、術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激反應及并發癥，達到加速患者術后康復的目的。本研究應用快速康復外科理念對肝膽外科圍手術期患者實施護理，通過術前護理干預，禁食禁飲時間的縮短，不灌腸不插胃管，疼痛的控制，術后早期活動與飲食等一系列護理措施，收到了良好的效果。同時讓護士從事治療的時間減少，更多的時間從“人文關懷”的角度去關愛患者，貼近患者，更好的服務于患者。讓優質護理落到實處，讓快速康復外科理念推動護理學發展。