體驗式與案例雙軌式教學法在心血管專科護士培訓中的實踐與成效

汪曉燕，陳嬌，熊曉云

（1.南昌大學護理學院，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫院護理部，江西 南昌 330006）

《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》指出，將重點建設和完善專科護理崗位培訓制度[1]。目前國內重癥監護（ICU）、急診急救、糖尿病等專科護士培養已較成熟，而心血管專科護士的培養開展相對較晚，2008年首次在沈陽軍區總醫院開展[2]，缺乏統一的培養標準。并且心血管疾病發病突然和兇險，護理人員需要具備敏銳觀察力、評判性思維能力、應激反應能力。怎樣提高心血管專科護士的培訓效率和質量，是護理學科亟待解決的問題。案例教學（Casebased learning，CBL）是以學生為中心，以案例為基礎,通過呈現案例情境,將理論與實踐緊密結合,引導學生發現問題、分析問題、解決問題,從而掌握理論、形成觀點、提高能力的一種教學方式[3]。體驗式教學是指在教學過程中引入、創造或創設與既定教學內容相適應的具體場景,引導學生反復的情感體驗,從而幫助學生迅速、正確地理解教學內容,促進其心理機能全面發展的一種教學方法[4]。本研究在江西省心血管專科護士培訓中采用體驗式與案例雙軌教學，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 江西省心血管專科護士培訓班第1～3期學員各20名，共60名，分別來自于全省各地（區）、縣、市級醫院的護士。其中男1名，女59名；年齡（33±1.22）歲；初始學歷：中專36名，大專16名，本科8名；最高學歷：本科60名；職稱：初級8名；中級48名，副高級4名；本專科工作年限：5～10年28名，10年以上32名。第1期學員采用傳統教學法，第2期學員采用案例教學法，第3期學員采用體驗式與案例雙軌式教學法，3組學員一般資料差異無統計學意義。

1.2 培訓方法 采取全脫產短期培訓，時間為3個月，其中1個月進行理論學習，2個月在有培訓資質的醫院心血管內科進行臨床技能實踐學習，培訓結束后進行理論和操作考試、個案答辯和小講課及開題報告的書寫，通過后發放專科護士證書。在實踐階段采用不同的教學方法，3期專科護士理論培訓內容和課時、實踐基地、實踐時間、實踐內容一致，授課老師和帶教老師水平無差異。

1.2.1 傳統教學組 按計劃輪轉相關科室，與臨床帶教老師一起完成責任制護理，完成相關內容學習。

1.2.2 案例教學組 每2周選取1個典型病例進行一次案例教學，整個培訓期共選取4個病例，包括心臟衰竭、心律失常、心肌梗死及介入手術并發心衰患者各1例，選定病例后，于第一周周三學員統一下病房查看病歷并問診，于第二周周五由臨床經驗豐富的老師和學員一起討論、總結歸納該病例信息，期間學員針對該病例自行查閱文獻和資料，包括疾病的病因、發病機制、臨床表現及護理要點。

1.2.3 雙軌教學組 案例教學同案例教學組，并在實踐階段設置1次體驗式教學，學員下臨床當日統一介紹體驗式教學目的、方法及具體過程。具體過程如下：①建立體驗式教學團隊，體驗式教學團隊由1名內科總護士長、1名教研室主任、4名心血管內科護士長、1名主治醫生、2名高年資護士、1名護理碩士學歷護士及2名護理學碩士組成，12名成員均為本科以上學歷，9名中級以上職稱，3名初級職稱；②制定體驗式教學范圍及要求，體驗式教學團隊制定體驗式教學目標范圍及要求。體驗式教學案例需包括患者基礎護理、搶救、口服給藥、霧化吸入治療、吸痰、心電監護等操作；③體驗程序安排，將20名學員隨機分成4組，每組5人，設1名組長并配備指導團隊，包括1名心血管內科護士長、1名護理學碩士及1名心血管內科主治醫生；以組為單位，由每組學員根據實驗要求設計情景、編寫案例實驗過程，組長負責本組案例實驗的組織、計劃；指導老師負責學員操作技術指導及問題解答；④體驗式案例收集及角色安排，學員進入臨床后根據教學要求收集真實案例，同時查閱相關文獻資料，將疾病的知識點和技術融會貫通編寫體驗案例，并與指導團隊進行交流。確定案例可行后，分配體驗角色，組內人員分別扮演醫生、護士、患者及患者家屬等不同角色進行模擬演練，指導團隊提出相關指導意見；⑤體驗式教學場地安排，體驗式演練地點安排在醫院操作技能培訓中心，操作中心工作人員根據各組提供的案例準備體驗式演練中所需器材，并模擬相關的情境；⑥正式體驗式教學演練，各小組成員根據設計的體驗案例，應用所學的專科知識和操作技能，根據自己的角色進行演練。每小組演習時間為20～30 min，并有專人進行錄像，在體驗過程中體驗式教學團隊根據情況設置障礙以了解學員的應對能力和綜合素質，每組體驗結束后，回放體驗錄像，并進行組內點評、組間點評和教師點評，最后每位學員上交一份心得體會。

1.3 評價形式

1.3.1 理論和專科操作技能考試成績 學員培訓結束后需進行理論和專科技能考試，總分各100分。理論試卷由培訓基地教師出題，參考書籍為周麗娟主編的《心血管病專科護士培訓教程》；專科技能考試評分標準參考我院《護理操作考試評分標準》，由3位固定的老師評分，取平均分。

1.3.2 小講課和個案答辯成績 從儀表行為、語言表達、選題新穎性、幻燈制作、幻燈內容5個方面評價，各占20分，總分100分。每位學員由3位固定的老師評分，取平均分。

1.3.3 培訓效果滿意度問卷調查 自制專科護士培訓效果滿意度調查問卷，理論和實踐階段分開調查，內容涵蓋教學水平、教學內容、教學形式、教學效果4個維度，共10個條目，采用Likert 5級評分，總分50分，得分≤10分為很不滿意，10～20分為不滿意，21～30分為一般，31～40分為滿意，＞40分為很滿意。

1.3.4 分析提煉雙軌教學組學員上交的心得體會。

1.4. 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論成績、專科技能成績及小講課和個案答辯成績，見表1。注：P*為單因素分析結果；P1為傳統教學組與案例教學組比較結果；P2為傳統教學組與雙軌教學組比較結果；P3為案例教學組與雙軌教學組比較概率

表1 專科學員考核成績（x±s）Table 1 Examination results of junior college students(x±s)

2.2 培訓效果滿意度提高，見表2。

表2 培訓效果滿意度比較Table 2 Comparison of training effect satisfaction

2.3 拓寬思維，提升人文關懷能力 對雙軌教學組學員進行半結構式訪談及查看心得體會發現，大部分學員對雙軌式教學感興趣，通過培訓發現了一種新的學習方式，增加了學習興趣。3名學員表示：通過對疑難病例進行討論學習鞏固了專業知識，加深了對問題的理解。另外2名學員表示：通過案例討論分析，知道了在臨床上如何分析問題，提高了邏輯分析能力。查看心得體會發現，學員主要有以下幾方面收獲：通過體驗患者和家屬角色，明白了患者渴望了解疾病相關知識與內心的不安心理，護士需要多關注患者的感受，多點耐心；通過接受治療發現，護士在為患者做治療時動作要輕柔；通過搶救患者發現，醫護關系要和諧，能夠有效溝通，護士要加強個人專業素養，搶救時才能做到臨危不亂。

3 討論

我國自2000年浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院派遣護士赴美國羅馬琳達大學學習糖尿病專科護理開始，到目前已在全國范圍開展專科護士培訓，我國的專科護士發展取得了一定的成績。目前專科護士的報道中關注較多的是專科護士培訓內容、培訓地點、培訓時間和認證機構，而對專科護士培訓方法關注較少。教學方法是聯系學生和老師的紐帶，是完成教學任務的必要條件，是提高教學質量的重要保證，其科學選擇直接關系到專科護士的教學效果，最終將影響到專科護士培養的質量[5]。關于專科護士培訓方法，目前多采用傳統的教學方法，如講授法，教師通過口頭語言向學生傳授知識、培養能力、進行思想教育的方法，該方法講解較為系統、連續性強，多注重基礎知識的鞏固[6]，而選派培訓的專科學員大部分在工作崗位上表現較優秀，專科基礎知識掌握較好，培訓結束后她們成為科室甚至醫院該專科護理領域的領導者，負責疑難病例的護理，需要第一時間掌握專科最前沿的知識，因此她們需要的不僅僅是專科基礎知識的鞏固，更重要的是思維能力的培養，需要有獨當一面的能力、自主學習能力和評判性思維能力。

CBL與傳統的教學方式有很大的不同，CBL教學具有通過教員和學員在教學過程中共同分擔責任、教員通過事先準備引導學員探索、解決問題的基本特點[7]。體驗式教學以多元化的教學形式，將理論與實踐教學有機結合，讓學員在體驗中、交流中、情景中、感受中、團隊中學習，其寓教于樂、小組合作的形式正符合成年人的學習特點。將CBL教學與體驗式教學有機結合，可以在短時間內更好的將專科理論知識與實踐有機結合，加強其臨床思維能力的培養。

從表1可知，在理論成績、技能操作、個案答辯和小講課成績中3期學員中差異具有統計學意義（P＜0.05），雙軌式教學組優于案例教學組，案例教學組優于傳統教學組，說明雙軌式教學培訓效果最好。CBL教學使學員根據案例收集相關資料，促進其自行尋找解決問題的方案，促進其自主學習和思考；體驗式教學通過對一個案例某個情景的還原，在收集資料和模擬練習中加深了對該案例病種相關知識的理解，同時鍛煉了學員組織協調能力和表達溝通能力，尤其是一些縣級醫院的學員其表達溝通能力得到顯著提高。最后討論和教師點評，系統總結歸納案例所涉及的理論知識，重點突出，并緊密結合臨床實際，使繁瑣的理論知識變得生動、印象深刻，激發學生學習興趣，提高學習效率。

從表2可以看出，3期學員培訓結束后培訓效果滿意度調查結果差異具有統計學意義（P＜0.05），雙軌式教學組優于案例教學組，案例教學組優于傳統教學組，說明學員最認可雙軌式教學方法。雙軌式教學是一種以學生為主體的新型教學模式，以期提高學生的綜合素質，強調與學生的互動式學習為主，在學習理論知識基礎上，通過自主探究解決經典案例存在的疑難問題，并通過體驗式學習提高表達溝通能力和團結協作能力，培養學生自主學習和獨立思考能力，幫助其在臨床工作中主動發現問題、提出問題并能夠解決問題，有利于以后在臨床工作中的應用。

專科學員人文關懷能力有所提高，通過體驗式教學，可以充分調動學生積極性和創造性,變填鴨式學習為主動學習,為患者提供更人性化的護理服務[8]。人文關懷的本質就是以人為本[9]。學員從各種角色的情景體驗中明白人文關懷對患者及其家屬的支持作用，換位思考是溝通的關鍵，在深刻理解患者及其家屬生理、心理變化的基礎上為患者提供人性化的醫療服務，真正體現以人為本。學員們親身體驗醫生、護士、患者及患者家屬的情感，認識到作為護士應理解、關愛和尊重患者及同行，視患者如親人，真正做到急患者和家屬之所急，想患者和家屬之所想，盡心盡職作好護理工作。

近年來，擔任高級專科護士人數大幅增加[10]。心血管疾病作為一種復雜慢性病，隨著人口老齡化，在生活各階段普遍增加，已引起社會的高度重視[11]。心血管專科護士可以利用其專業知識、專長和技術，在整個護理過程中實施規劃性的變化，顯著地塑造患者的就醫體驗[12-13]。醫院以往在對專科護士開展的臨床培訓方面,所采取的教學方法并不是十分合理,限制了護士能力的提高[14]。但是，提高護士培訓質量，對于提供高質量的護理和適應復雜的衛生保健環境至關重要[15]。CBL教學與體驗式教學在專科護士培訓中都有報道，但二者結合的雙軌式教學尚未見報道，將其二者結合可以提高學員的各項能力和整體素質，加強理論和實踐結合，培訓質量進一步提高。但要順利開展體驗式與案例雙軌式教學，教師應具有扎實的相關學科知識，善于掌控課堂節奏和評估學員的學習能力，使體驗式與案例雙軌式教學效果充分發揮，另外醫院需要有良好的配套設施，如圖書資源及網絡信息資源供學員使用。