專利清石鞘聯合腎鏡鈥激光治療復雜性全肝型肝內膽管結石

鐘鼎文，胡敏，葉榮強，肖修林，謝元財

（1.贛州市人民醫院肝膽胰外科，江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫院泌尿外科，江西 贛州 341000）

肝內膽管結石是我國的常見病，其治療原則一般是取凈結石、解除梗阻、通暢引流和防止復發[1]，按常規方法行患側肝切除后放置T管引流能處理大多數單側肝內膽管結石，但術后殘石率仍可達30.14%，再手術率為37.11%[2]。對于全肝型肝內膽管結石，傳統方法治療殘石率將更高[3]。本研究在傳統手術基礎上應用本院泌尿外科宋樂明教授專利設計的經皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘（清石鞘）聯合腎鏡鈥激光治療復雜性全肝型肝內膽管結石，取得較好臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2017年9月在本院診斷為全肝型肝內膽管結石患者150例。診斷標準：主要包括上腹部平掃、增強CT或MRI證實為全肝型肝內膽管結石，符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組肝膽管結石Ⅱ型標準[4]，伴或不伴膽總管結石均可。排除標準：高齡患者、不能糾正的全身出血性疾病、急性膽道感染而不適合手術者、肝功能Child-Pugh C級、不能控制的高血壓或糖尿病、嚴重心腦血管疾病和肺功能不全患者。由計算機產生隨機數依據奇偶數分為對照組和觀察組，每組75例。兩組臨床資料差異無統計學意義，見表1，具有可比性。本實驗經醫院倫理委員會同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 對照組手術方法包括對Ⅱa型、Ⅱb型患者根據情況行膽總管切開取石+嚴重側肝切除+經膽總管、斷面肝管聯合傳統膽道鏡鈥激光碎石取石，術后留置T管，二次取石后換成竇道支撐管（引流管）。對于Ⅱc患者行膽總管切開取石+經膽總管傳統膽道鏡鈥激光碎石取石。上述手術患者如術后復查殘石則術后6～8周待竇道堅固后返院行膽道鏡鈥激光碎石取石，如患者經2次竇道清石效果不佳，并要求采用專利清石鞘聯合腎鏡鈥激光碎石取石治療，可接受碎石取石治療，但視為對照組術后殘石，不計入觀察組數據的計算。觀察組手術方式包括對Ⅱa型、Ⅱc患者行膽總管切開取石，經膽總管應用專利清石鞘聯合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，術中膽總管留置20號以上T管，T管放置遵循“粗、短、直”的原則經腹壁引出體外。對于Ⅱb型患者根據情況行膽總管切開取石+嚴重側肝切除+經膽總管、斷面肝管聯合利清石鞘聯合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，術后留置T管及膽管支撐管（引流管）。上述手術患者如術后復查殘石則術后6～8周待竇道堅固后返院行專利清石鞘聯合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，多需經1～2次取石直至達到滿意效果。

1.3 觀察指標 比較兩組患者初次和再次的手術時間、并發癥發生率，以及初次術出血量、術后住院日、住院費用、手術次數、初次手術一期清石率、一期竇道清石率、二期竇道清石率、總清石率、手術術后一年結石復發率等指標。結石清除效果標準，即完全清除：經T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示未見結石殘留。基本清除：經T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示主要膽管結石已清除，僅提示終末膽管（III級以上膽管）少量結石。部分清除：經T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示肝內明顯結石殘留。完全清除和基本清除視為結石清除完全。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據的分析和處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本指標比較 觀察組初次手術時間、初次術出血量與對照組比較差異無統計學意義，但再次手術時間、總住院時間和費用均顯著少于對照組（P＜0.05）。初次手術觀察組出現2例術后斷面出血、2例術后膽管炎和3例膽瘺，對照組有2例肝斷面出血，2例術后膽管炎和4例肝斷面膽瘺（均經保守治療后好轉出院），兩組初次手術并發癥比較差異無統計學意義，但再次手術對照組出現了9例術后膽管炎，顯著高于觀察組3例（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術基本指標對比

2.2 兩組手術清石效果指標比較 觀察組在手術次數和一年結石復發率上低于對照組（P＜0.05）。兩組初次手術清石率差異無統計學意義，但觀察組一期竇道清石率、二期竇道清石率和總清石率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術清石效果指標對比

3 討論

流行病學顯示，肝膽結石在我國的發病率高達20%左右[5]，主要發生在肝膽管或膽囊內，結石形成后，可刺激機體血管細胞而發生急性炎癥，劇烈腹痛是其主要臨床癥狀，一般采取綜合治療方法，而以手術治療為主[6]。目前多數膽道外科醫師廣泛認為肝切除是治療肝膽管結石病最為有效的治療手段，其不僅可以去除結石，而且還可以去除萎縮的肝臟實質、狹窄的膽管，而且降低了結石復發以及膽管細胞癌發生的風險[7]。但是肝切除術對肝臟儲備功能及患者一般情況具有較高要求，存在手術創傷大，技術要求高等缺點，且報道術后殘石率仍有20%～30%，再手術率高達37.1%，尤其在全肝型結石及伴有明顯膽汁性肝硬化患者，幾乎難以取盡[8]。因此，對全肝型肝膽管結石，即II型患者適應范圍相當有限，對于Ⅱa和Ⅱb型結石治療，常需聯合多種術式和輔助治療[9]，而近年發展起來的膽道鏡聯合碎石、取石術，大大降低了術后殘石率，為Ⅱa型，尤其是Ⅱc型患者帶來了希望。但傳統的膽道鏡一般只能進入Ⅱ級膽管，難以取出小膽管內結石，并且軟質膽道鏡具有操控困難、碎石時缺乏支點等缺點，碎石后經網籃或取石鉗反復套取，取石效率低、耗時長、技術要求高[10]。

本研究采用本院泌尿外科宋樂明教授專利設計的經皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘（清石鞘）聯合腎鏡鈥激光碎石排石治療復雜性全肝型肝內膽管結石。鈥激光是目前最新的外科手術激光，原理為鈥激光產生的能量使光纖和結石間的水汽化，產生的氣泡將能量傳遞至結石，粉碎結石[11]。鈥激光碎石逐漸應用于肝膽管結石病的碎石治療，相對于液壓碎石及氣壓膽道碎石具有切割、粉碎結石效果好，熱損傷及機械損傷小，輕便靈活，能術中凝固止血等優點[12]。專利清石鞘在微創的基礎上輔以負壓吸引系統，手術中能主動吸引，清石排石。結合腎鏡下鈥激光碎石，能快速將巨大結石碎成小塊結石，利用專利清石鞘可以邊碎石邊吸引的特點，小于2 mm的碎石可以直接經鏡鞘腔隙吸出，2～5 mm結石可通過退鏡自鞘漏斗狀回旋腔被吸出，可避免取石網籃反復套石取石和高壓水流反復膽道沖洗，顯著縮短了手術時間，提高了手術效率[13]。肝內膽管結石并發細菌感染如果常規使用膽道鏡，灌注壓力高時容易使細菌或毒素進入血液引起菌血癥或膿毒血癥，專利清石鞘可以根據手術需要隨意調節負壓開關使肝內膽道系統成正負壓狀態，提高了結石合并膽道感染的手術安全性[14]。同時，專利清石鞘可以在監視下利用鞘的硬質前沿在膽道內行觸、刮、壓等操作，可以將膽道拐角處小結石輕巧的撥出，也可將膽道內附壁的炎性壞死絮狀組織刮除吸出。負壓吸引取石具有高效性，配合膽道清石系統可及時清除碎石，幾乎不需鉗取或網籃取石，極大縮短手術時間，有效減低了手術創傷[15]。試驗結果也顯示，雖然初次手術時間、出血量、并發癥和清石率上兩者差異無統計學意義，但專利清石鞘聯合腎鏡鈥激光治療復雜性全肝型肝內膽管結石的再次手術時間和并發癥明顯減少，以及一期竇道清石率、二期竇道清石率和總清石率均高于傳統手術聯合膽道鏡鈥激光碎石取石方法，其他手術相關指標也均優于傳統手術方式，表明本研究跨學科使用本院泌尿外科的專利技術，使復雜的全肝型肝內膽管結石治療具有效率高、創傷小、殘石率低、恢復快等優點，值得臨床推薦。