曲安奈德及壓力療法聯合超聲導入治療增生性瘢的回顧性分析

錢犇，劉衛華，石寒兵，賀振華，嚴云登

（航空工業襄陽醫院燒傷整形科，湖北 襄陽 441021）

創面病理性愈合是導致瘢痕增生的關鍵原因，病理性愈合患者主要表現為突出皮面，并伴有典型不規則紅斑。增生性瘢痕具有皮面堅硬、無彈性的特點，使得患者面部形態變形，甚至會影響運動功能，大面積的增生性瘢痕還給患者心身造成極大的創傷，嚴重影響患者的生活質量。關于瘢痕增生的機制目前尚未完全闡明，但大量研究已證實，其主要的病理改變是ECM（Extracellular Matrix）的過度沉積。目前增生性瘢痕的治療方法較多，但臨床療效參差不齊，總體效果欠佳。為了解曲安奈德及壓力療法聯合超聲導入治療的療效及不良反應，為今后的治療提供參考，對2013年3月～2016年12月在本科接受曲安奈德及壓力聯合超聲導入治療的76例增生性瘢痕患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收取2013年3月～2016年12月在本科接受曲安奈德及壓力療法聯合超聲導入治療的患者，納入標準：①燒傷創面符合深Ⅱ°創面愈合期限且非手術干預治療；②符合增生性瘢痕的臨床診斷標準；③創面愈合后增生期未采用其他治療措施；④無肝腎功能異常及心腦血管疾病。76例病例中男性34例，女性42例，年齡8～53歲，傷后愈合時間為25～36 d，總共有166個瘢痕部位，其分布：頭面部36個、頸部15個、四肢（不含關節功能部位）57個、四肢（含關節功能部位）26個、軀干32個，76例患者均簽署知情同意書，自愿參與。

1.2 方法 于瘢痕組織病灶位置，使用碘伏進行常規消毒；將曲安奈德注射液（上海通用藥業股份有限公司國藥準字H31021257）40 mg與2%利多卡因注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21021148）2 ml充分混勻后，點陣刺入瘢痕內注射，待瘢痕處皮面組織呈蒼白色后停止（每次藥物注射總量不超過40 mg）；藥物注射完畢后，使用藥膏均勻涂抹在表面組織聯合超聲波（頻率在3.2 MHz，超聲波的透膚深度大約為1～2 cm）導入治療，一個部位持續15 min，超聲波每天治療2次，持續2～3周。以上治療記為1個療程，治療中全程佩戴壓痕套壓力療法治療。

1.3 療效判定標準 治愈：病癥完全消失，瘢痕組織皮面恢復≥80%及以上（突起高度≤2 mm）；有效：自覺癥狀基本消失，瘢痕組織恢復面積70%～80%之間變平、變軟；無效：＜30%的瘢痕組織變平、變軟。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療每個療程后反應，見表1。

表1 治療每個療程后反應

2.2 療效 經過6個月治療后恢復平坦率達到81%，治療3個月后均可改善自覺癢痛癥狀，治療6個月后可使大部分瘢痕變平變軟，治愈達到93%。

3 討論

增生性瘢痕是膠原纖維過度增生的結果。一般多見于創面愈合過程中，由于正常皮膚組織的組織病理學及外觀形態發生改變，在創面組織范圍內出現瘢痕[3]，且瘢痕產生后，組織皮膚失去了正常皮膚的組織結構和生理功能，隨著創面修復和愈合，皮膚組織中的纖維細胞出現增生，導致瘢痕，對患者正常的形態造成不良影響，并影響了肢體或其他組織的運動功能[4]。纖維細胞增生是導致瘢痕的關鍵因素，其中以細胞外基質中的膠原蛋白成分的結構和形態變化最為常見，皮膚表面沉積了大量的膠原蛋白，沉積過量的膠原蛋白無法被正常地新陳代謝消化，真皮組織也發生結構變化，出現增生[5]。且這種膠原蛋白物質，隨著創面愈合時間延長，而異常增生，甚至出現不同程度的壞死或凋亡。此外，局部皮膚感染也是引發瘢痕的一個重要原因[6]。皮膚感染也會增加皮膚中丙二醛的含量，超過正常代謝的水平，在增生時，瘢痕中脂質過氧化明顯，提升了氧自由基的活力，導致局部皮膚出現損傷，引發瘢痕[7]。

但是，關于瘢痕的形成，目前有多種說法，而多數學者認為增生性瘢痕的形成是皮膚創面修復失調的過程，在這一過程中皮膚(fibroblast)過度增殖，并分化為肌Fb，不斷合成以Ⅰ型膠原為主的ECM，造成ECM大量沉積[1]。但具體機制不詳，治療方法多種多樣，治療效果差異大。壓力療法治療在各種治療方法中，能減低燒傷后瘢痕增生，從而使瘢痕較早成熟及穩定下來。但是壓力療法在臨床上仍面臨一些問題，由于壓力療法分布不均，在成人偶有瘢痕皮膚潰瘍發生，對質地較硬的瘢痕，壓痕效果較差[8]。曲安奈德是一種人工合成的糖皮質激素，能對瘢痕組織產生消炎作用，預防感染或過敏。研究表明，該藥物還能抑制瘢痕疙瘩生長，減少纖維細胞增生，阻斷膠原I和膠原Ⅲ的合成，從而加速細胞凋亡，促進瘢痕組織恢復。

曲安奈德屬于一種人工合成的激素類藥物，能長效作用于腎上腺皮質類固醇類藥物，能抑制結締組織，阻斷細胞有絲分裂，從而抑制膠原蛋白的分泌，降低纖維細胞增生的可能性。同時，該藥物可直接作用于纖維細胞DNA因子，對其產生一種抑制作用，阻斷膠原蛋白新生，增加膠原降解，從而達到抑制瘢痕的效果。根據徐氏研究發現，曲安奈德治療瘢痕的主要原理是利用核結合模式，對瘢痕進行控制，減少增生，控制瘢痕發展。曲安奈德藥物與人體的親和性極高，通過注射可以直接作用細胞核，促進細胞核結合，并相互作用，最終形成一種二聚體，二聚體產生激素反應。從而將轉錄的細胞激活，靶細胞的功能也將受到明顯影響；此外，曲安奈德還能抑制免疫活性物質的釋放，從而提升蛋白質的活性，抑制纖維細胞增生，并能促使已經轉錄的細胞凋亡。

超聲波的滲透性強，能透過生物膜，直接對細胞膜產生作用，使得組織內的鉀、鈣離子活性提升，使之恢復活性，從而提升組織皮膚的活性，促進物質交換，提升新陳代謝功能，為組織提供新生所需營養物質[9]。曲安奈德注射于瘢痕組織內后經過超聲波的局部按摩刺激，可提高曲安奈德在瘢痕組織內的彌散性及可吸收性，從而提高曲安奈德的作用藥效[10]。曲安奈德可使質地較硬的瘢痕軟化，可彌補壓力療法在質地較硬瘢痕上的不足，二者聯合可增強瘢痕變平變軟的治療效果。通過回顧性分析，經過6個月治療后恢復平坦率達到81%，治療3個月后均可改善自覺癢痛癥狀，治療6個月后可使大部分瘢痕變平變軟，治愈達到93%。實踐表明，曲安奈德及壓力療法聯合超聲導入治療增生性瘢痕，實踐結果十分理想，患者病情改善，且無明顯不良反應，操作便捷，耐受性高，值得推廣。