血管內介入與開顱夾閉治療顱內動脈瘤的對比觀察

黃青良，周翔，龍新泉，周于凡

（江西省撫州市第一人民醫院（南昌大學第五附屬醫院）神經外科，江西 撫州 344000）

顱內動脈瘤是因顱內動脈血管局部管壁損害造成血管外壁不斷擴張形成的瘤性突起，多發于40～60歲的人群，臨床發病率約為2%～7%[1]。顱內動脈瘤破裂可致蛛網膜下腔出血，致死率極高，即使搶救成功，多數患者遺留較為嚴重的后遺癥，影響患者生命安全和生活質量[2]。顱內動脈瘤傳統采用開顱夾閉術，療效尚可，但是存在手術創傷大，并發癥多，患者不耐受的缺點[3]。隨著醫學影像學技術和介入栓塞技術的發展，介入栓塞法在顱內動脈瘤中的應用逐漸增多，歐美發達國家超過一半的顱內動脈瘤患者接受介入栓塞術治療，效果顯著[4]。為了進一步明確血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤的效果，推廣其臨床應用，本研究采用回顧性方法對比分析了血管內介入栓塞術與開顱夾閉術治療顱內動脈瘤的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月～2017年8月撫州市第一人民醫院神經外科收治的顱內動脈瘤患者臨床資料。納入標準：①符合顱內動脈瘤診斷標準并經CT血管成像或血管造影數字減影檢查證實；②CT檢查存在自發性蛛網膜下腔出血；③均采用血管內介入栓塞術或開顱夾閉術治療。排除標準：①煙霧病、伴發顱內其他出血性腦血管病變、夾層動脈瘤患者；②采用其他方法治療患者；③采用上述兩種方式聯合治療患者。共納入155例顱內動脈瘤患者，按照治療方法不同分為介入組和開顱組，介入組47例，其中男18例，女29例；年齡29～78歲，平均年齡（56.7±12.20）歲；動脈瘤共發現60枚（其中前循環動脈瘤35枚，后循環動脈瘤25枚）；按Hunt-Hess分級，0級5例，Ⅰ級11例，Ⅱ級22例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例，Ⅴ級0例。開顱組108例，其中男44例，女64例；年齡35～72歲，平均年齡（55.50±12.41）歲，共發現動脈瘤117枚（其中前循環動脈瘤93枚，后循環動脈瘤24枚）；按Hunt-Hess分級，0級4例，Ⅰ級38例，Ⅱ級29例，Ⅲ級16例，Ⅳ級14例，Ⅴ級7例。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后給予常規早期救護，包括降顱壓、防止再出血、防治腦血管痙攣、補液等，并行CT血管成像或血管造影數字減影檢查。根據檢查結果和手術指征確定手術方案并征得患者或其家屬同意。

開顱組：采用氣管內插管全身麻醉，常規采取額顳開顱術，WILLIS環的動脈瘤、大腦中動脈瘤采用翼點經側裂入路，胼周動脈瘤采取冠狀切口經縱裂入路，依次將外側裂池、頸內動脈池、視交叉池進行解剖，并釋放腦脊液，降低顱內壓。根據動脈瘤位置顯露頸內動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈A1段和A2段、大腦中動脈，根據動脈瘤的方向將瘤頸附近的各穿支血管和蛛網膜進行分離后，根據動脈瘤的大小、方向和瘤頸與周圍結構的關系選擇大小合適的動脈瘤夾將瘤頸夾閉。對于巨大動脈瘤、瘤頸寬長、伴動脈粥樣硬化斑者，夾閉后需要用細針穿刺抽空動脈瘤腔內的血液。術畢采用尼莫地平注射液（生產廠家：德國拜耳，批號：120819、131211、150428、161009）靜脈泵入1～2周，預防腦血管痙攣。

介入組：采用氣管內插管全身麻醉，術前及術中持續靜脈泵入尼莫地平注射液（生產廠家：德國拜耳，批號：120819、131211、150428、161009），全身肝素化并控制血壓，經股動脈穿刺插入動脈鞘管（生產廠家：美國美敦力，批號：120910、141025、160820）和造影管（生產廠家：德國ENDO-FLEX GmbH，批號：130108、140522），行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態、位置，對瘤頸、瘤體直徑進行測量，根據動脈瘤情況，置入導管（生產廠家：吉林省萊沃醫療科技有限公司，批號：121108、150218）至頸動脈或椎動脈C2水平，根據載瘤動脈與動脈瘤的角度、將微導管進行塑形，微導管尖端引入至動脈瘤瘤腔中央。根據動脈瘤體及瘤頸大小選擇合適的彈簧圈進行栓塞治療，每次填塞彈簧圈后均行血管造影確定彈簧圈完全位于動脈瘤腔內再解脫彈簧圈，栓塞滿意后再次行血管造影，動脈瘤不顯影后結束治療。術后3 h以后再拔除股動脈鞘管，穿刺點局部按壓20 min，予以加壓包扎。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、住院時間和住院費用；觀察兩組術后并發癥類型和發生率；隨訪6個月，觀察兩組復發率和預后情況。預后采用格拉斯哥預后評分（GOS）進行判定，5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡（預后良好率=GOS評分5分的病例數/總例數×100%）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理和分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間和住院費用比較 血管內介入組手術時間、住院時間短于開顱組，血管內介入組住院費用高于開顱夾閉組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間和住院費用比較（x±s）

2.2 兩組并發癥和復發率比較 介入組出并發癥發生率為21.3%；開顱組并發癥發生率為28.7%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義；隨訪6個月，開顱組術后復發率為0.9%：介入組復發率為6.4%，兩組復發率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組并發癥和復發率比較（n）

2.3 兩組預后比較 隨訪6個月，開顱組術后恢復良好71例，預后良好率65.7%；介入組術后恢復良好39例，預后良好率82.9%。兩組預后良好率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后比較（n）

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血有超過25%的病死率，即使成功救活的患者中有超過一半的患者遺留永久性的神經功能缺損[1]，而顱內動脈瘤破裂是引起動脈瘤性蛛網膜下腔出血的最主要原因，因此，如何有效治療顱內動脈瘤，積極預防顱內動脈瘤破裂是廣大醫學工作者待解決的問題。傳統開顱手術是治療顱內動脈瘤和顱內動脈瘤破裂的有效方法，可有效清除顱內血腫以及蛛網膜下腔積血，減輕腦血管痙攣[2-3]。隨著血管內介入技術水平的進步，血管內介入治療是顱內動脈瘤的另一選擇，臨床中已經治愈了很多顱內動脈瘤患者[5-6]。本研究對比了兩種方法治療效果，結果發現，與開顱手術相比，采用血管內介入治療的手術時間、住院時間更短，預后良好率更高，但是住院費用更高，而兩種方法的并發癥和復發率相當。結果表明，與開顱夾閉術相比，血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤創傷較小，預后更好。與開顱夾閉術相比，血管內介入栓塞術具有如下優勢[7]：首先，血管內介入栓塞術不需要進行開顱手術操作，創傷小，對患者全身影響較小，有利于術后康復；此外，血管內介入栓塞術不需要阻斷載瘤動脈或者僅需要短時間阻斷，可有效降低腦梗死發生風險，血管內介入栓塞術也不需要直接接觸腦組織，避免了腦組織和神經功能損傷，降低顱內感染等并發癥發生風險。血管內介入栓塞術雖然住院時間較短，但是住院費用昂貴，主要是由于栓塞材料和試劑較為昂貴。顱內動脈瘤血管內介入治療是當前顱內動脈瘤的重要治療手段，也是醫學發展的微創化治療趨勢，但是也同樣存在并發癥和復發風險[8]。此外，顱內動脈瘤患者病情復雜，遺傳、吸煙、高血壓、血流動力學等多種因素均對治療效果產生影響，臨床需要根據患者實際情況選擇對應的治療方式[9]。而針對已經發生動脈瘤破裂和血腫、血管痙攣的患者，血管內介入治療效果仍存在爭議[10]。對于一些難治性動脈瘤或復雜動脈瘤，還可選擇顱內外血管搭橋術等多種方式綜合治療，才能達到較好的治療效果[11]。