第2代骶神經調節治療難治性下尿路癥狀(附45例報告)

連 冠 肖遠松 胡衛列

(陸軍軍醫大學附屬廣州臨床醫學院泌尿外科，廣州 510000)

骶神經調節(sacral neuromodulation，SNM)可治療各種難治性下尿路功能障礙[1，2]。SNM短期治療效果較好，長期療效穩定[3～5]。2000年SNM引入中國，已取得初步經驗[6，7]。第2代SNM 在2014年6月引入中國，臨床應用報道少，同時缺乏長期隨訪資料。我科2015年6月～2017年11月采用第2代SNM治療難治性下尿路癥狀(指難治性下尿路功能障礙患者出現的典型臨床癥狀，如難治性急迫性尿失禁、頑固性尿急尿頻綜合征及特發性尿潴留等[8])45例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男22例，女23例。年齡14～81歲，平均47.1歲。臨床癥狀主要為尿頻尿急17例，尿失禁14例，非梗阻性尿潴留14例。均接受長期保守治療，但療效不佳或無效。

病例選擇標準：難治性膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)、特發性尿潴留[8]，除外妊娠、泌尿系結石梗阻、器質性膀胱出口梗阻病變、凝血功能障礙、膀胱嚴重排空不全但拒絕自行清潔導尿、泌尿系腫瘤、上尿路擴張、膀胱疼痛綜合征/間質性膀胱炎者。

1.2 方法

SNM具體方法見文獻[8]。Ⅰ期術中采用C形臂X線機輔助定位。局麻下俯臥位行Ⅰ或Ⅱ期手術。SNMⅠ期自固定電極植入后，患者進入測試期。治療前3 d及測試治療過程中記錄排尿日記、1 h尿墊試驗、生活質量評分(quality of life，QOL)、膀胱過度活動癥評分(Overactive Bladder Symptom Score,OABSS)、膀胱殘余尿量(B超測定)、最大尿流率等。Ⅰ期治療后患者的主要癥狀改善程度達到或超過50%且療效達到患者預期，判定為治療有效[2]，行Ⅱ期手術治療。由于第2代SNM治療費用昂貴，雖依據判定標準認為治療有效，但療效未達到患者預期，亦不行Ⅱ期手術治療。Ⅱ期永久性刺激器采用美國美敦力公司第2代刺激器(3058型)。

1.3 統計學處理

2 結果

Ⅰ期手術時間70～110 min，平均90 min。40例穿刺S3孔(左S3 24例，右S3 16例)，5例非S3孔(左S2 3例，右S4 2例)。Ⅰ期術后住院5～8 d，平均7 d。Ⅰ期體驗治療15～30 d，平均23 d。Ⅰ期治療結束22例因體驗治療效果不佳或療效未達到患者預期(5例因療效未達到患者預期)，術后4～5周局麻下實施電極拔除，電極拔除手術時間15～30 min，平均22 min。 23例最終接受Ⅱ期永久刺激器植入(尿急尿頻10例，尿失禁7例，非梗阻性尿潴留6例)。Ⅱ期手術時間49～60 min，平均55 min，Ⅱ期術后住院時間3～4 d，平均3.5 d，Ⅰ、Ⅱ期轉換率51.1%。23例Ⅱ期術后隨訪6～9個月，平均7個月，均無局部感染及疼痛、刺激感消失、電極移位、非預期性刺激、突發電擊感、刺激器自發關機或其他不可逆不良反應出現，術前后觀察指標差異均有統計學意義(表1～3)。隨訪中，1例神經源性膀胱功能障礙Ⅱ期術前及隨訪截止時排尿困難、尿潴留癥狀雖有好轉，但仍需間歇清潔導尿輔助排尿。

表1 10例尿頻、尿急術前后比較

表2 7例尿失禁術前后比較

表3 6例尿潴留術前后比較

3 討論

目前，美國FDA批準SNM適應證：①難治性急迫性尿失禁、頑固性尿頻-尿急綜合征；②特發性尿潴留；③排便功能障礙[9]。此外，SNM對神經源性膀胱[10]、盆底疼痛綜合征[11]、間質性膀胱炎[12]、慢性便秘[13]和性功能障礙[14]均有一定療效。

國外一項前瞻性多中心研究[15]證實SNM的遠期效果：41例急迫性尿失禁隨訪3年，59%的患者每天漏尿次數減少50%以上，32%完全控尿；29例尿頻尿急隨訪2年，56%的患者每天排尿次數減少50%以上。本組17例尿急尿頻癥狀，10例(58.8%)接受Ⅱ期永久刺激器植入術，末次隨訪與術前相比，24 h排尿次數、24 h排尿量、QOL評分、夜尿次數均明顯改善(P<0.05)；14例有尿失禁癥狀，7例(50%)接受Ⅱ期永久刺激器植入術，末次隨訪與術前相比，24 h漏尿次數、OABSS評分、1 h尿墊試驗、QOL均有明顯改善(P<0.05)，患者生活質量明顯提高。另外，本組有5例雖然依據判定標準認為治療有效，但療效尚未達到患者預期，最終未行Ⅱ期手術，同時也說明SNM并不能改善患者全部的下尿路癥狀，Ⅱ期手術的適應證除上述文獻標準外，也應重點考慮患者對治療的主觀預期值。陳國慶等[16]對40例合并多種癥狀的神經源性膀胱進行SNM體驗治療，經過1～3周的評估，尿頻、尿急癥狀有效率達到59.1%，尿失禁癥狀有效率為72.2%。Sievert等[17]報道10例T12以上脊髓完全損傷，進行早期雙側SNM植入，平均隨訪26.2月，SNM可以阻止患者出現尿失禁，原因在于在膀胱無反射階段早期行雙側SNM植入，可使C纖維保持沉默，避免發展成逼尿肌過度活動。SNM的治療效果可能是由軀體傳入神經纖維介導的，因為在SNM治療時采用的刺激強度，即使是內臟傳入神經纖維中有髓鞘的A-δ纖維也不會激活[18]。SNM通過刺激骶神經抑制膀胱傳入活動，阻斷異常感覺向脊髓和大腦傳遞；抑制中間神經元向腦橋排尿中樞的感覺傳遞；直接抑制傳出通路上的骶副交感神經節前神經元；還能夠抑制膀胱尿道反射，關閉膀胱頸口；這種機制阻止非隨意排尿(反射排尿)，但并不抑制隨意排尿[19]。

非梗阻性尿潴留多是由于膀胱逼尿肌活動低下和尿道括約肌松弛異常造成的，嚴重影響病人生活質量，甚至造成腎臟功能損傷。SNM 能恢復膀胱感覺，使膀胱感到憋漲，刺激尿道括約肌松弛，促使排尿[20]。Elneil等[21]報道女性患者測試階段成功率超過80%。本組14例非梗阻性尿潴留，6例(42.3%)有效，末次隨訪與術前相比，膀胱殘余尿量明顯減少(P<0.05)，最大尿流率增加(P<0.05)，QOL獲得顯著改善(P<0.05)。Saber-Khalaf等[22]對21 例男性非梗阻性尿潴留行SNM治療，Ⅰ期術后14 例(66.7%)測試階段取得成功。這些研究都是單中心，病例數有限，病例選擇標準不一，雖然都使用美國美敦力公司骶神經刺激器，由于手術方法不同，骶神經刺激器也不屬于同一代產品，不便相互比較。Kessler等[23]認為傳入通路在神經調節中起肯定作用，可能是通過脊髓-延髓-脊髓通路上行至腦橋排尿中樞進行神經調節的。Dasgupta等[24]指出在尿道括約肌功能紊亂的患者中，與排尿有關的腦干和皮質中樞發生異常活動，SNM 可以恢復腦干的自身調節，抑制扣帶回活動的衰減，從而調節尿道括約肌。此外，Goh等[25]報道尿潴留患者如果術前每次排尿量>50 ml，治療成功率會更高。

第2代SNM治療部分難治性下尿路癥狀安全有效，能夠改善患者的生活質量，隨訪未見明顯不良反應。