腹腔鏡下保留精索淋巴管技術治療青少年精索靜脈曲張

胡 巖 靳紅霞 齊 燦 高靖達 高 栩 郭付臣

(河北省兒童醫院泌尿外科，石家莊 050031)

精索靜脈曲張為青少年男性常見疾病，最早可發生于兒童期或青春期，早期診治可以有效逆轉睪丸發育障礙，降低成年后男性不育的發生率[1]。以往采用開放手術行精索靜脈高位結扎術，近年來腹腔鏡精索靜脈高位結扎術逐漸普及，但術中不能有效分辨精索靜脈血管和淋巴管，均采用精索靜脈束結扎，術后有并發鞘膜積液的可能。因此有必要探索可保留精索淋巴管的手術方法。2015年1月～2016年9月，我們采用腹腔鏡下保留精索淋巴管技術行選擇性精索靜脈高位結扎術治療青少年精索靜脈曲張12例，術后未出現患側鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡11～14歲，平均12.5歲。運動后陰囊墜脹不適4例，8例因陰囊腫物就診，無明顯不適癥狀。查體均為左側Ⅲ度精索靜脈曲張，患側睪丸外觀明顯小于健側(圖1)。超聲檢查健側睪丸長徑3.2～3.8 cm，平均3.4 cm，橫徑1.6～2.3 cm，平均1.9 cm；患側睪丸長徑1.9～2.3 cm，平均2.1 cm，橫徑0.9～1.5 cm，平均1.3 cm。睪丸回聲及血流信號未見明顯異常。

病例納入標準：年齡≤14歲；單側患病且睪丸發育遲滯；Ⅲ度原發性精索靜脈曲張，排除腫瘤等其他原因引起的繼發性精索靜脈曲張。

1.2 手術方法

喉罩通氣，全麻，臍輪上緣、臍輪左緣及臍右下腹直肌緣分別置入3個5 mm trocar，建立氣腹，壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，調整trocar腹腔內深度后固定。探查內環口上方，尋找精索血管束，距精索血管與輸精管交匯處上方2～3 cm無血管三角區縱向剪開腹膜，將氣腹壓力降至6～8 mm Hg，避免靜脈血管回流受阻變細。再次消毒陰囊，助手沿睪丸長軸方向夾持固定患側睪丸，持1 ml皮試用注射器將針頭于睪丸中下極經陰囊皮膚呈45°穿刺入睪丸鞘膜(圖2)，推注1%亞甲藍注射液(2 ml:20 mg)0.1～0.3 ml。30～60 s后即可觀察到伴行精索靜脈的數條細小藍染的淋巴管(圖3)。適當降低氣腹壓，在確保空間的情況下盡量保持較低氣腹壓。分離明顯增粗曲張的精索靜脈結扎后切斷，于血管床仔細觀察精索動脈搏動位置，分離結扎動脈周圍細小靜脈。6例未觀察到明顯動脈搏動，仔細游離藍染淋巴管周圍的細小靜脈予以結扎。探查周圍臟器無損傷，創面無出血，5-0可吸收線縫合腹膜裂隙。

圖1 查體患側(左側)睪丸大體外觀明顯小于健側 圖2 1 ml皮試用注射器針頭于睪丸中下極經陰囊皮膚呈45°穿刺入睪丸鞘膜 圖3 睪丸鞘膜注射亞甲藍0.1～0.3 ml后30～60 s即可見伴行精索靜脈的數條細小藍染的淋巴管(黑色箭頭示精索靜脈，白色箭頭示精索動脈，藍染條索為精索淋巴管)

2 結果

12例睪丸鞘膜內注射亞甲藍后均在腹腔鏡下觀察到藍染的精索淋巴管，行保留淋巴管的選擇性精索靜脈高位結扎術，術中可清晰分辨出多條藍染的精索淋巴管(圖3)，并能與伴行的精索靜脈(圖3中黑色箭頭所示)區分開來，避免誤扎。手術時間36～50 min，平均45 min。術后隨訪8～18個月，中位數12個月，未出現患側鞘膜積液、精索靜脈曲張復發、睪丸壞死萎縮等并發癥。12例術后1年復查超聲，患側睪丸長軸較術前增長2～5 mm，平均3 mm，睪丸實質回聲均勻，血流信號未見異常。

3 討論

精索靜脈曲張從青春前期開始患病率增高，與成人相近，右側病變不常見，很少單獨出現，一般與左側并存。青少年在身體迅速生長和睪丸血供增加時期患病率升高的機制目前不明確。大部分患兒無明顯不適癥狀，多于查體時發現，部分患兒出現患側陰囊墜脹不適。成年后可能繼發不育癥，繼發性不育患者精索靜脈曲張患病率高達60%～70%[2]。手術治療精索靜脈曲張可以有效阻斷靜脈反流，消除局部血液淤滯，改善睪丸生長環境，利于精子生成發育，同時消除臨床不適癥狀。青少年精索靜脈曲張的治療以手術為主，方式包括開放手術、腹腔鏡手術、顯微鏡下手術以及介入栓塞硬化等，目前多采用微創腹腔鏡手術，常用的術式有精索血管高位集束結扎的Palomo術和保留精索內動脈的Ivanissevich術[3]。Palomo術操作簡單，術后復發率低，但由于同時結扎精索內動脈及伴行淋巴管，術后易發生鞘膜積液，且精索內動脈是睪丸最主要的血液供應來源，結扎精索內動脈有導致睪丸萎縮的危險[4]，可損害生精過程[5]。Ivanissevieh術理論上保留了精索內動脈，術后睪丸萎縮發生率降低，但精索靜脈曲張復發及鞘膜積液發生率增大，與分離精索動脈時殘留、漏扎小靜脈及淋巴管有關。臨床觀察術后睪丸萎縮少見，但一并結扎精索淋巴管后出現鞘膜積液的幾率較高，部分病例需要再次手術。精索靜脈結扎術后并發鞘膜積液與精索淋巴管結扎阻斷有關[4]。May等[6]認為保留淋巴管可減少術后鞘膜積液的發生。既然術后并發鞘膜積液的風險與術中結扎精索淋巴管有關，因此保留精索淋巴管的術式可以最大程度減少術后并發鞘膜積液的機會。

青少年精索靜脈曲張手術適應證包括精索靜脈曲張導致睪丸發育不良及癥狀明顯者，本組就診時均已出現患側睪丸明顯發育遲滯，4例伴有明顯的陰囊墜脹癥狀。賈俊君等[7]對精索靜脈曲張患側睪丸進行手術前后B超對比研究，結果顯示術前患側睪丸體積明顯小于健側，術后患側睪丸體積逐漸增大，至第3年與健側體積相當。可見青少年Ⅲ度精索靜脈曲張應積極手術治療。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術是大多數醫院目前主要的治療手段，與開放手術相比具有創傷小、恢復快等優點[8]。腹腔鏡技術由于術中氣腹壓力，動靜脈和淋巴管均受壓縮小，很難做到高選擇性結扎精索靜脈而保留精索內動脈及淋巴管[9]。隨著腹腔鏡的普及，現在腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術越來越多，但對于是否保留睪丸動脈尚無定論[10]。以往臨床觀察，精索集束結扎術后睪丸萎縮并不多見，但是并發睪丸鞘膜積液者不少，因此探索一種可以鑒別精索動脈、靜脈及淋巴管的技術，尤其是將精索靜脈和淋巴管能區分開來的技術是十分必要的。我們通過臨床實踐，術中將1%亞甲藍液注射入患側睪丸鞘膜，通過淋巴循環，鞘膜腔內的亞甲藍藥液可迅速吸收進入精索淋巴管，腹腔鏡下即可觀察到藍染的細小淋巴管，而能將精索靜脈區分開來，可避免將淋巴管誤認為小靜脈而結扎，減少術后并發睪丸鞘膜積液；另外還可能在藍染的淋巴管周圍找到細小的精索動脈，從而避免誤扎精索動脈，減少術后睪丸萎縮的可能。臨床觀察該技術在腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結扎術中安全可行。

腹腔鏡下精索靜脈曲張手術操作不復雜，我們在初期采用標準三通道術式，隨著腹腔鏡技術的不斷提高，為了達到更好的美容效果，目前可以采用經臍部雙通道操作，在臍輪處做2個0.5 cm小切口，愈合后手術切口瘢痕完全掩蓋在臍窩，達到腹部不留手術瘢痕的效果，明安曉等[11]采用單一部位切口雙通道腹腔鏡手術治療青少年精索靜脈曲張，均可體現微創及美容的效果。如何進一步提高手術技巧，在保留精索動脈的同時充分結扎靜脈血管并保留淋巴管，達到高選擇性要求，以提高手術效果，減少并發癥，成為需要解決的問題。精索動脈較為細小，動脈搏動弱，在正常手術時氣腹壓力下可能不能觀察到其搏動，如果術中過多鉗夾精索也會造成精索動脈痙攣，搏動減弱，更不易觀察到精索動脈，為解決此問題，我們在將腹腔鏡操作器械置入腹腔打開側腹膜后，即將氣腹壓力適當降低，在較低的腹腔壓力下精索動脈血管受壓力影響較小，利用腹腔鏡的放大作用可更有效地辨認出精索動脈。此外，術中盡量避免盲目過多鉗夾精索也是至關重要的。利用藍染的淋巴管做背景和搏動的動脈為參照物，從一定程度上提高了精索動脈尋找的成功率。保留精索淋巴管的精索靜脈高位結扎術的關鍵技術在于注射部位的選擇和注射角度、深度，選擇睪丸中下極注射多可避開精索血管及附睪組織，應用1 ml皮試用注射針頭45°刺入睪丸鞘膜注射(圖2)，可提高穿刺進入睪丸鞘膜腔的成功率，避免刺入過深至睪丸實質而影響效果。本組2例術中注射亞甲藍0.3 ml后5 min內未觀察到明顯藍染的淋巴管，考慮注射進入睪丸引帶，更換部位后再次注射亞甲藍0.2 ml后1 min內即可觀察到藍染的淋巴管。我們認為，選擇睪丸鞘膜注射部位非常重要，選擇睪丸背外側穿刺，當刺入睪丸鞘膜時出現落空感再注射藥液更為穩妥。應該避開睪丸上下極穿刺，以免損傷附睪或穿刺進入睪丸引帶。本組10例注射亞甲藍0.1～0.3 ml即可達到手術目的，2例注射0.5 ml的患兒術后出現淺藍色尿液，無特殊處理，多飲水后排尿顏色即可恢復正常，無發熱、排尿疼痛等不適。因此建議注射劑量不宜過多。本術式操作簡便可行，效果肯定，術后無并發鞘膜積液病例出現，但手術例數尚少，隨訪時間短，長期效果及復發率尚需觀察。