達芬奇機器人輔助胃底折疊、食管裂孔修補術3例及文獻回顧

吳璐寧 王知非

(浙江省人民醫院胃食管反流病多學科診療中心，杭州 310014)

【內容提要】 本文報道2017年1月、2月及2018年3月我中心應用達芬奇機器人外科系統完成3例胃底折疊(2例Nissen，1例Toupet)和食管裂孔修補術，無中轉開腹，無手術并發癥，手術時間200、160、180 min，術中出血量100、50、100 ml。術后23、21、20 h排氣并開始進流質，術后反酸燒心等癥狀均緩解。3例術后門診隨訪12、9、1個月，均無明顯惡心嘔吐、反流等癥狀。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)內科治療后效果不佳，腹腔鏡抗反流手術已成為許多患者可接受的治療方案。機器人手術提供具有三維視覺的高清成像，使狹小的空間操作更精細靈活，相比于傳統的腹腔鏡手術有明顯優勢[1]。我們從2016年1月開始開展腹腔鏡胃底折疊、食管裂孔修補術，于2017年1月、2月及2018年3月分別完成3例達芬奇機器人輔助胃底折疊、食管裂孔修補術，現將3例機器人手術經驗報道如下。

1 臨床資料

例1，女，66歲，因反復劍突下脹痛3個月入院，進食后疼痛加劇伴胸骨后燒灼感。既往質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)治療后癥狀可緩解。高血壓病史10余年。胃鏡提示：反流性食管炎A級，中度胃炎。食管測壓檢查：食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)壓力升高(139.5 mm Hg，正常為34～104 mm Hg)，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)正常(20.1 mm Hg，正常為13～43 mm Hg)，殘余壓及松弛率正常(圖1A)，未見食管裂孔疝。食道吞鋇檢查：胃位置偏低。初步診斷：胃食管反流病，食管炎。

例2，男，60歲，因反酸伴咽喉部燒灼感1年余入院。癥狀反復發作，自行口服鋁碳酸鎂片(達喜)及PPI后癥狀有所緩解。1年前查胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎。入院后食管測壓檢查：UES稍高(106.15 mm Hg)，LES減低(7.6 mm Hg)，殘余壓及松弛率正常，可見食管裂孔疝長約0.3 cm(圖1B)。食管吞鋇檢查提示胃食管反流病。初步診斷：胃食管反流病，食管裂孔疝。

例3，女，61歲，因反復吞咽困難20余年，加重1月余入院。癥狀反復發作，進食量多時伴反酸、燒心。1月余前感吞咽困難較前加重，伴反酸燒心，咳嗽氣急。胃鏡提示食管糜爛，慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部息肉。食管測壓檢查：UES靜息壓力正常(41.1 mm Hg)，UES殘余壓稍高(44.7 mm Hg)，LES靜息壓力低(11.8 mm Hg)，松弛完全；食管裂孔疝(圖1C)。胃窗造影提示胃食管反流。食道吞鋇檢查提示食管裂孔疝伴食管中下段食管炎改變。初步診斷：胃食管反流病，食管裂孔疝。

3例按照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[2]的診斷標準診斷為GERD，經內科PPI治療有效，患者不愿意繼續內科治療，強烈要求手術治療。結合國外指南及我國胃食管反流病共識意見[2,3]，有手術指征，未行24 h pH監測及氣管分泌物檢測。

采用達芬奇外科手術系統(da Vinci Si HD Surgical System)。平臥位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾。臍正中置入氣腹針建立氣腹。臍左偏上12 mm切口，置trocar和鏡頭，探查3例均為食管裂孔增寬，直徑約5 cm，形成食管裂孔疝，內容物無嵌頓。劍突下置入5 mm trocar和Nathason擋肝拉鉤，將肝臟抬起，充分暴露胃底、食管。左、右鎖骨中線肋緣下2 cm分別置入8 mm trocar和達芬奇機器人1、2號臂，平臍右側4 cm置入10 mm trocar(輔助口)。左側置機械臂超聲刀，右側置機械臂抓鉗，自胃小彎側上方沿肝緣離斷肝胃韌帶至賁門右側，并游離食管右側下段與后方，充分暴露出右側膈肌腳，向右側翻起近端胃體及食管下段，充分暴露左側膈肌腳及胃底近端、食管下端。用8號導尿管穿過食管后方，并繼續向上游離食管，至膈上6 cm，見到胸膜，向下游離出補片放置范圍。用強生ETHIBOND不可吸收線縫合關閉環口，僅容納食管穿過。放置COOK 7 cm×10 cm食管裂孔疝專用生物補片一張，用2-0強生ETHIBOND縫合固定。(1)Nissen折疊(例1、2)：將胃底從食管后方拉至右側，與左側胃壁做360°短松Nissen折疊。在折疊的地方縫3針，第1針和第2針進針順序為胃-食管-胃，第3針進針順序為胃-胃壁。(2)Toupet折疊(例3)：將胃底從食管后方拉至右側，與左側胃壁做270° Toupet折疊，兩側各縫3針(圖2)。折疊瓣的長度均≤3 cm，針距1 cm左右，固定折疊瓣于膈肌腳。術后1、3、6、9個月門診隨訪。

3例手術均順利完成，無中轉開腹，無手術并發癥。手術時間200、160、180 min，術中出血量100、50、100 ml。術后23、21、20 h排氣，拔除胃管并開始進流質，進食后無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無反流、燒心等癥狀。術后反酸、燒心等癥狀均緩解。3例術后12、9、1個月門診隨訪，無明顯惡心嘔吐、反流燒心等癥狀。例1術后9個月有上腹部疼痛，胃鏡檢查(圖3)見到完整的折疊瓣，考慮賁門口炎，經對癥治療及腸道菌群調節后緩解，術后12個月行胃窗造影提示胃反流術后，口服造影劑500 ml觀察25 min，未見反流。

2 討論

2000年7月10日，美國食品藥品監督管理局(FDA)批準達芬奇機器人系統應用于臨床[4]，目前已在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產科等領域開展應用[5～7]。中國人民解放軍總醫院田文等2015年5月報道達芬奇機器人應用于食管裂孔疝修補及抗反流手術[8]。機器人外科手術系統有以下特點：①清晰精確，采用3D高清圖像，放大10～15倍，清晰辨認解剖結構，提升手術精確度。②安全穩定，器械臂模仿術者的動作，7個自由度，更靈活、準確；控制器自動濾除震顫，比人手穩定。③術者采取坐姿，有利于完成手術時間長、復雜的手術。

圖1 食管測壓結果(A-例1；B-例2；C-例3) 圖2 例3 Toupet折疊瓣圖3 術后9個月胃鏡檢查均可見到完整的折疊瓣(A-例1；B-例2)

機器人輔助手術系統為外科醫生操作提供了更大的靈巧性和準確性，可以減少腹腔內器官損傷，增加在狹窄的膈下間隙行胃底折疊的質量[9]。機器人外科手術系統提供更清晰的解剖結構顯示，在狹小空間進行精細操作，特別是在解剖食管后方及周圍，游離左、右兩側膈肌腳時，可以幫助避免損傷主動脈、迷走神經，避免胃食管穿孔。在縫合折疊瓣時，可避免縫得過深出現消化道漏，也可避免縫得過淺造成縫線切割組織以致折疊失敗。腹腔鏡下對于縫合固定的角度很有挑戰性，如右側補片和食管裂孔上方的縫合固定，左手從患者右側進針最理想，在機器人下操作，左手的縫合非常穩定輕松。自2017年，本中心已完成100余例腹腔鏡抗反流手術，結合3D打印模型抗反流手術訓練，手術技術熟練，但對于機器人手術，由于病例有限，缺乏對機器人手術系統的使用及與手術室護士的默契，學習曲線更長。

目前系統評價及meta分析表明[10]，機器人輔助手術是治療GERD的可行和安全的替代方案。機器人手術系統也存在不足，如手術時間長，成本高，限制了其在臨床的廣泛應用。隨著技術的改進和成本的降低，機器人輔助手術系統將發揮更大的作用。