針狀電極三點內切開治療前列腺電切術后膀胱頸攣縮

曹貴華 杜建平 黃貴閩 杜友懷 敖 敏 王開翔 杜 丹

(樂山市人民醫院泌尿外科，樂山 614000)

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP) 是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)最常用的方法之一，術后膀胱頸攣縮(bladder neck contracture, BNC)是一種較為嚴重的并發癥，發生率在0.3%～9.2%[1]。膀胱頸口切開、等離子汽化、激光等用于BNC的治療，其中膀胱頸口兩點內切開應用較多，兩點內切開僅處理膀胱頸5點和7點位，對于12點位未行處理，三點內切開使膀胱頸口能充分敞開，更加保證手術后效果。2015年2月～2018年1月我們采用針狀電極三點內切開治療25例TURP術后BNC，療效滿意且無復發，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，年齡55～78歲，平均63.5歲。TURP術后2周～3個月，平均1.5月內發生排尿困難、尿潴留。術前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)(25.7±3.7)分，最大尿流率(Qmax)(7.4±2.8)ml/s。既往切除前列腺組織25～40 g，平均30.8g。經膀胱鏡檢證實存在BNC，10例表現為膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬，15例表現為膀胱頸口有瓣膜形成，嚴重者膀胱頸口呈針尖樣改變，組織僵硬(圖1)。按梗阻程度分為輕、中、重度[2]：輕度(膀胱頸口直徑5～7 mm，F17膀胱鏡鏡鞘在用力下可以通過，但F22膀胱鏡鏡鞘不能通過)10例，中度(膀胱頸口直徑2～5 mm, F17膀胱鏡鏡鞘不能通過)9例，重度(膀胱頸口直徑<2 mm, 膀胱頸口呈針尖狀)6例。最大尿流率(Qmax)<15 ml/s，其中2例曾行2次等離子電切術，術后拔除尿管后即出現排尿困難。術前尿流動力學檢查排除神經源性排尿困難。

1.2 方法

腰麻聯合硬膜外麻醉，截石位。直視下經尿道置入Olympus F26電切鏡，輕、中度BNC患者直接用電切環采用逆推切的方法先切出一通道進入膀胱，重度BNC在輸尿管鏡下置入斑馬導絲，沿導絲進鏡明確正常通道，必要時可用尿道擴張器沿導絲逐漸擴張，再用Olympus針狀電極，于膀胱頸口5、7、12點位(圖2)從膀胱頸口至精阜上緣電切出一縱行通道，深度可見脂肪層，完全切斷攣縮的纖維環，切除過程中可見膀胱頸口慢慢敞開，最后再用電切環將殘留的前列腺組織切除掉，膀胱頸口后唇與膀胱三角區基本持平(圖3)。術畢留置F22三腔尿管，持續膀胱沖洗。

圖1 攣縮的膀胱頸 圖2 12點位切開膀胱頸 圖3 膀胱頸口完全敞開

1.3 統計學處理

采用SPSS12.0統計軟件處理數據。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25例BNC順利完成手術，手術時間30～95 min，(48.0±15.1)min，術中出血少。術后膀胱沖洗時間10～24 h，(15.1±4.8) h；術后拔除尿管時間3～7 d，平均5 d。無尿外滲、尿失禁等，1例術后4 d拔除尿管后又出現排尿困難，再次留置尿管4 d后排尿恢復正常。術后1個月IPSS由術前(25.7±3.7)分降至術后(5.1±1.8)分(t=27.862，P=0.000)；Qmax由術前(7.4±2.8)ml/s 提高至術后的(22.6±5.0)ml/s(t=-15.912，P=0.000)。20例隨訪3～12個月，平均9個月，無尿失禁、逆行射精、BNC發生，1例發生前尿道狹窄，行定期尿道擴張后排尿癥狀好轉。

3 討論

TURP術后發生BNC是一種較為嚴重的并發癥，患者主要表現為排尿困難、尿潴留，癥狀稍輕者需要反復行后尿道擴張，較為嚴重者通常需要二次手術以解除梗阻。目前，BNC的發病機制尚不清楚，多數認為發生BNC的影響因素有：小前列腺、膀胱頸口過多的電凝、術中電流強度過大、慢性炎癥等[3,4]，但合并膀胱結石且行液電碎石術的BPH患者，BNC發生率明顯降低(3.2% vs. 13.1%)，機理不清楚。對于小的前列腺增生患者(<30 g),如果術中結合膀胱頸的切開，可完全預防BNC的發生[2]。TURP術后發生BNC的治療方法目前有傳統擴尿道、腔內治療、開放手術。傳統方法適用于較輕的BNC患者，有的需要長期擴尿道，容易形成假道、出血、感染，且患者的生活質量較差。腔內治療包括經尿道膀胱頸切開術、雙極等離子汽化術、激光治療等，開放手術包括尿流改道術、膀胱頸的Y-V重建術[5]等，但此類手術創傷大，不易被接受。目前，大多數學者推薦首選微創腔內治療，范海濤等[6]報道對45例TURP術后BNC，在5、7點處用針狀電極徹底切開頸部纖維環，直至可見到膀胱外脂肪，45例隨訪 3～30個月，平均15個月，無BNC復發，取得滿意的效果。我們在應用針狀電極治療BNC的過程中發現僅5、7點位切開，對于嚴重BNC患者膀胱頸口還不能完全敞開，因此，在此基礎上再于12點位切開頸口，獲得滿意的治療效果，1例術后1個月復查Qmax達到31 ml/s，隨防1年未見BNC復發。

針狀電極三點內切開治療BNC，我們總結經驗如下：① 5、7、12點位均從膀胱頸口至精阜上緣切開，切開深度為恰好見到脂肪，切開通道如果過深過長可能引起尿外滲、尿失禁，在切開的過程中，可見頸口慢慢敞開。②12點位方向只需切開攣縮瘢痕組織，5、7點位切開后可用電切環將兩點之間多余的組織修切平整，使膀胱頸口后唇與膀胱三角區基本持平，因為以瘢痕組織為主，創面出血少，盡量用電切，如遇出血，可用瞬間電凝，避免較大范圍的電凝止血。③輕、中度BNC可以在直視下采用逆行電切的方式，先將塌陷在頸口中央的瘢痕組織逆切到膀胱內，再采用三點內切開處理BNC, 重度BNC可先用輸尿管鏡在導絲引導下確定正確的通道，必要時可用尿道擴張器沿導絲適當擴張后，再換用電切鏡同之前步驟處理BNC。

針狀電極三點內切開治療BNC，可使膀胱頸口更加充分敞開，保障治療效果，針狀電極的精準止血和切割深度，避免過多電凝引發的再次攣縮和切割過深導致的尿外滲。該方法容易掌握，具有操作精準、治療效果明確等優點，是治療TURP術后發生BNC的一種行之有效的方法。