血小板參數診斷兒童過敏性紫癜的臨床意義

張 慧，南虎松

(延邊大學附屬醫院兒科，吉林 延吉 133000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，因其以IgA1為免疫沉積物作用影響微靜脈或微動脈，又名IgA性血管炎[1]。近些年來HSP患兒的數量明顯增多，且在全世界范圍內分布，有研究表明每百萬兒童的年發病率為160～191例[2]。HSP可導致特征性的紫癜表現，并使多處器官受累，常累及皮膚、腎臟、胃腸道等，大多為預后良好的自限性疾病。本病胃腸道中的任何一段都有可能受到影響，其中小腸受累較為常見，嚴重胃腸道受累者可出現出血，梗阻甚至穿孔。兒童HSP胃腸道出血時臨床表現的隱匿性，對該病病情嚴重程度的預判及早期診斷帶來了困難。HSP本質為血管炎性反應性疾病，近年來有研究表明，血小板參數如PLR等與炎性疾病密切相關，且易方便快捷地獲得，可被當做潛在的臨床診斷指標應用。本文旨在探索血小板參數對HSP及其消化道出血的臨床診斷和預測價值，為臨床早期診斷HSP及鑒別其胃腸道出血提供新的實驗室指標。

1 資料與方法

1.1研究對象：收集2011年12月～2017年12月于延邊大學附屬醫院兒科住院診斷為HSP的201例患兒作為研究對象進行回顧性分析，其中消化道出血28例，無消化道出血173例，對照組為同期在延吉市婦幼保健所體檢的健康兒童100例。各組在性別及年齡上差異無統計學意義(P>0.05)。所有入選患兒的標準參照《諸福棠實用兒科學》(第8版)即2010年EULAR/PRINTO/PRES制定的關于兒童IgAV的最終分類標準[3]。

1.2實驗室檢查：用Sysmex XN-1000血液分析儀行入院時血常規檢查，得到PLT、LYM、MPV、PDW，并計算出PLR。

1.3統計學分析：應用統計學軟件SPSS 22.0進行統計學分析。偏態的計量資料用中位數(四分位間距)即M(QR)表示，兩組間比較用Mann-Whitney U檢驗。用Spearman相關分析比較參數間的相關性，相關系數絕對值(|rs|)>0.5時為強相關，0.3～0.5時為中度相關，0.1～0.3時為弱相關。通過ROC曲線篩選出有診斷和預測價值的指標，并得到cut-off值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1HSP組與對照組血小板參數比較：比較兩組血小板參數，結果表明HSP組的PLT、PLR、PDW較對照組明顯升高，LYM較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間MPV差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1HSP組與對照組血小板參數比較[M(QR)]

組別例數PLT(×109/L)LYM(×109/L)PLRMPV(fL)PDW(fL)HSP組201322.00(107.50)2.80(1.36)110.56(64.06)10.00(1.00)10.40(1.95)對照組100306.50(79.75)3.65(1.20)80.53(32.05)9.00(1.00)10.00(2.00)Z值-3.313-6.587-7.664-1.930-2.662P值0.0010.0000.0000.0540.008

注：PLT：血小板；LYM：淋巴細胞；PLR：血小板與淋巴細胞比值；MPV：平均血小板體積；PDW：血小板分布寬度

2.2血小板參數相關性分析：Spearman相關分析：MPV與PDW間存在正向的強相關關系(rs=0.876，P<0.01)，LYM與PLR間存在負向的強相關關系(rs=-0.755，P<0.01)；PLT與PLR間存在正向的中度相關關系(rs=0.394，P<0.01)，PLT與MPV間存在負向的中度相關關系(rs=-0.303，P<0.01)；PLT與PDW間存在負向的弱相關關系(rs=-0.258，P<0.01)，PLT與LYM間存在正向的弱相關關系(rs=0.236，P<0.01)，LYM與PDW間存在負向的弱相關關系(rs=-0.189，P<0.01)，見表2。分別做PLT與PLR、LYM與PLR間的散點圖，LYM與PLR間的相關性較PLT與PLR間的相關性要強，見圖1和表2。

2.3血小板參數對HSP的診斷價值：將表1中兩組間有顯著性差異的血小板參數做ROC曲線，根據ROC曲線下面積評價各參數的診斷價值。HSP患兒PLR、LYM的AUC>0.7，且差異有統計學意義(P<0.05)，表明具有一定診斷價值。PLT和PDW的AUC分別為0.617、0.592，差異有統計學意義(P<0.05)，但診斷價值較PLR、LYM低。見表3、圖3和圖4。

表2HSP患兒血小板參數相關系數矩陣(n=201)

參數相關系數rsP值MPV-PDW0.876<0.01LYM-PLR-0.755<0.01PLT-PLR0.394<0.01PLT-MPV-0.303<0.01PLT-PDW-0.258<0.01PLT-LYM0.236<0.01LYM-PDW-0.189<0.01

圖1 PLT與PLR散點圖

圖2 LYM與PLR散點圖

2.4血小板參數對HSP的診斷臨界值：為了判斷PLR和LYM對于HSP的診斷臨界值，采用約登指數(Youden index，YI)作為判斷標準。PLR最大YI=0.467，cut-off值為104.87，當PLR>104.87時，可以診斷HSP，敏感度58.7%，特異性88.0%，陽性預測值：90.8%，陰性預測值：51.5%。LYM最大YI= 0.393，cut-off值為2.79×109/L，當LYM<2.79×109/L時，可以診斷HSP，敏感度49.3%，特異性90.0%，陽性預測值90.8%，陰性預測值46.9%。見表4。

2.5消化道出血組與無消化道出血組血小板參數比較：比較兩組血小板參數，結果表明消化道出血組PLR較無出血組明顯升高(P<0.05)，但兩組的PLT、LYM、MPV、PDW均無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表3血小板參數對HSP的診斷價值

參數AUC標準誤P值95% CIPLT0.6170.0320.0010.555～0.680LYM0.7330.0280.0000.678～0.789PLR0.7710.0260.0000.719～0.823PDW0.5920.0360.0090.522～0.662

注：PLT：血小板；LYM：淋巴細胞；PLR：血小板與淋巴細胞比值；PDW：血小板分布寬度

表4PLR和LYM對HSP的診斷臨界值

參數cut-off值敏感度(%)特異性(%)PPV(%)NPV(%)YIPLR104.8758.788.090.851.50.467LYM2.7949.390.090.846.90.393

注：PLR：血小板與淋巴細胞比值；LYM：淋巴細胞；PPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值；YI：約登指數

2.6PLR對HSP消化道出血的預測價值：通過ROC曲線分析PLR對HSP消化道出血的預測價值。HSP患兒消化道出血組PLR的AUC為0.629，且差異有統計學意義(P<0.05)，表明具有一定預測價值。標準誤0.056，95% CI 0.518～0.739，詳見圖5。

2.7PLR對HSP消化道出血的預測臨界值：為了判斷PLR對HSP患兒消化道出血的預測臨界值，采用YI作為判斷標準。PLR最大YI= 0.285，cut-off值為122.30，當PLR>122.30時，HSP患兒可能出現消化道出血，敏感度：64.3%，特異性：64.2%，陽性預測值：22.5%，陰性預測值：91.7%，YI 0.285。

表5消化道出血組與無消化道出血組血小板參數比較[M(QR)]

組別例數PLT(×109/L)LYM(×109/L)PLRMPV(fL)PDW(fL)GIB28338.00(102.25)2.44(1.13)130.30(68.09)9.90(0.90)10.60(1.70)NGIB173320.00(107.50)2.87(1.33)109.50(59.79)9.70(1.05)10.40(2.05)Z值-1.499-1.788-2.180-0.410-0.618P值0.1340.0740.0290.6820.536

注：GIB=消化道出血組，NGIB=無消化道出血組

圖3 ROC曲線分析PLT、PLR、PDW對HSP的診斷價值

圖4 ROC曲線分析LYM對HSP的診斷價值

圖5 ROC曲線分析PLR對HSP消化道出血的預測價值

3 討論

近年來有研究表明血管內皮損傷和PLT的活化是HSP發病中的重要環節[4]，更有研究提示PLT的活化可能與HSP患兒消化道出血相關[5]。本文在此基礎之上進一步探討血小板參數對HSP及其消化道出血的臨床診斷和預測價值。PLT可用來觀測其自身的產生和衰亡，PLT增多是影響兒童的各種血液性、感染性和炎性疾病的一個特征性指標。吳佳理等人從血液流變學角度出發，表明HSP患兒的PLT顯著升高，與本次研究結果[6]一致。血小板增多原因考慮為：①變態反應引起的管壁通透性增加，外滲使得濃度升高，血流速度變緩，高黏滯狀態時免疫復合物更易沉積，進一步損傷了血管內皮，使PLT黏附和自身聚集的機會增多；②炎性反應損傷血管內皮，損傷的血管內皮使促凝作用增強，刺激PLT活化因子的釋放，并進一步促進了PLT的活化和黏附。

MPV用來觀測PLT體積的大小，新生的PLT內活性物質較多，所以體積相對較大，可以根據體積的變化間接體現PLT的產生情況，因此PLT的大小與其功能、代謝及活力直接相關。國外有研究顯示，HSP患兒MPV較健康兒童降低[7]，更有報道表明低水平MPV可能與HSP的消化道出血有關[8]。原因考慮為：功能和活力良好的PLT參與了各種炎性反應過程，但同時炎性反應消耗了大體積的功能較好的PLT，從而使MPV降低。在本次研究中PLT與MPV間存在負向的中度相關關系，可支持上述考慮。但本次調查中MPV在消化道出血組中并未出現顯著下降，可能是出血組樣本量較少所致，后期可繼續收集出血組病例再做進一步的研究。

PDW為PLT體積變異的離散程度，體現PLT大小的散布趨勢。本次研究中MPV與PDW間存在正向的強相關關系。HSP患兒PLT升高，結合相關關系，PLT升高，MPV降低，PDW也應降低。本次調查中HSP患兒PDW卻較正常組升高，考慮為PLT消耗導致MPV降低，但PLT消耗又刺激了骨髓產生新的體積較大的PLT，進一步使得PLT大小不均，從而使PDW升高。孫越英等人研究結果中，HSP組與健康對照組比較，PLT升高、MPV降低、PDW升高，與上述觀點相符[9]。

LYM表明淋巴細胞的產生和凋亡，其數量進一步體現了免疫應答的過程。HSP患兒大多存在免疫功能失調和紊亂[10]，國外研究表明免疫效應細胞凋亡的增加可能起到一定作用[11]，凋亡的機制尚不清晰，可能與T淋巴細胞功能受抑制和機體免疫應答低下有關。本次研究結果中HSP組LYM較對照組降低，LYM的AUC>0.7，cut-off值為2.79×109/L，當LYM<2.79×109/L時，可以診斷HSP，敏感度49.3%，特異性：90.0%，陽性預測值90.8%，陰性預測值46.9%，表明LYM對HSP有一定的診斷價值。本文研究結果中LYM與PLR間存在強相關關系，而PLT與PLR存在中度的相關關系，結合LYM與PLR、PLT與PLR的散點圖可看出LYM與PLR的相關性較PLT與PLR的相關性要強，同時LYM的AUC>PLT，表明LYM較PLT對HSP更有診斷意義，可以進一步支持相關性的結果。

HSP本質上是免疫介導的血管炎性疾病，PLT是炎性疾病的一個特征性指標，LYM可反映免疫應答過程，PLR作為可以同時反映機體免疫和炎性反應狀態的一種容易獲得的實驗室指標，在HSP的診斷中有一定的價值。本次研究中HSP組、消化道出血組PLR均顯著升高，PLR的AUC>LYM，表明PLR對HSP的診斷準確度較LYM要高，PLR是較LYM更好的診斷HSP的指標，其cut-off值為104.87，當PLR>104.87時，可以診斷HSP，敏感度58.7%，特異性88.0%，陽性預測值90.8%，陰性預測值51.5%。本次研究中PLR對HSP消化道出血也具有一定預測價值，與Gayret OB等人的研究相似[12]，其cut-off值為122.30，當PLR>122.30時，HSP患兒可能出現消化道出血，敏感度64.3%，特異性64.2%，陽性預測值22.5%，陰性預測值91.7%。

綜上所述，PLR作為綜合PLT和LYM雙重特點的指標，可以用于臨床上診斷HSP，同時為臨床上能夠早期預測HSP消化道出血提供一定的參考作用。本文主要局限在于回顧性研究，患者數量有限，因此還需要后續收集更多的病例。