心理治療結合康復治療對腦損傷患者抑郁的效果①

施紅梅，張靜

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；2.西羅園社區衛生服務中心，北京市100077

腦損傷主要包括腦卒中和創傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)[1-2]。腦損傷會導致不同的情感障礙，其中最常見的是抑郁。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的并發癥，其發生率為6%～79%[3]。國外報道，TBI后抑郁發生率為10%～77%[4]。有研究顯示，卒中后1年內PSD累積發病率為41.8%。導致抑郁發生率較大的原因可能與患者的群體特征、心理評定方法等因素有關。而抑郁情緒和抑郁障礙可能導致身體功能進一步損害，影響患者的康復治療和訓練，增加康復時間，增加康復投入，浪費康復資源[5]。如何通過系統性的康復治療和心理治療，降低患者的抑郁水平，是整體康復面臨的重要問題。本研究運用ICF TBI核心分類工具分析造成患者抑郁可能的原因，并對治療前后抑郁狀態進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京博愛醫院2015年10月至2017年12月住院接受康復治療的腦損傷并發抑郁障礙患者62例。其中男性41例，女性21例；年齡18～82歲，平均(44.56±15.59)歲；病程1～36個月，平均(5.78±8.26)個月；腦出血21例，腦梗死22例，腦外傷19例。

診斷標準：①腦卒中符合《2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準[6]，腦外傷抑郁符合腦外傷所致精神障礙的診斷標準[7]；②抑郁符合《精神障礙診斷與統計手冊》(第五版)中由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙的診斷標準[7]。

納入標準：①腦卒中和腦外傷；②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale of Depression,HAMD)評分＞7分；③患者意識清醒，言語理解和表達可，配合測試；④本人及家屬知情同意。

排除標準：①患者不愿意接受心理治療；②測試沒有完成前測和后測；③家屬不愿意繼續配合。

該研究通過本醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 康復治療

主要是物理療法、作業療法、理療(氣壓泵血液循環驅動儀、站起立床等)和水療等康復手段。根據患者自身狀況，每天進行1次相應的康復治療，一次30 min，每周5次。

1.2.2 心理治療

心理治療師記錄患者一般情況，包括性別、年齡、文化程度、患病時間、入院診斷、既往病史、家庭狀況和社會支持等。

治療師針對患者情況，運用ICF TBI核心分類工具，從分析身體功能、活動參與和環境因素等方面探索可能成為造成抑郁或焦慮的心理應激源，找到最能影響患者情緒的應激因素進行個別心理治療。

①支持性心理治療：了解患者心理狀況，對優勢給予肯定，發現有利資源，讓患者從情緒反應回歸到問題解決上來，理解康復的意義和康復目標的確定。

②認知治療：理解患者的情緒和想法，讓患者理解自己的情緒和行為反應以及疾病的相關知識，將現在的心理反應和軀體癥狀正常化，讓患者對病情和轉歸有相應的認知，緩解焦慮。

③行為治療：針對患者腦損傷后情緒狀況，對不適應行為采取行為治療，如對攻擊行為的治療。

1.3 評價方法

采用HAMD[8]評定患者的抑郁狀況。HAMD共24項，采用0～4分的5級記分法。總分0～7分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，≥36分為嚴重抑郁。在干預前和干預2周后由2名心理治療師進行抑郁評定。

1.4 應用ICF核心分類工具系統分析心理應激源

ICF核心分類組合是臨床實踐中描述功能的工具。功能是臨床評定、衛生服務分配、干預計劃制定和執行以及結局評估的核心。針對不同健康狀況的人群以及衛生服務環境，開發了不同的ICF核心分類組合。目前共有31種ICF核心分類組合，該工具均經過循證醫學驗證[9]。

針對腦損傷并發抑郁患者，本研究參照ICF TBI核心分類工具對心理應激源進行系統分析。ICF TBI核心分類工具共包含身體功能項目41項，身體結構項目5項，活動與參與項目51項，環境因素項目33項。

1.5 統計學分析

數據使用SPSS 20.0進行統計分析，采用配對t檢驗比較患者治療前后HAMD評分情況。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均完成治療。

經過2周干預后，HAMD評分由干預前的(22.96±8.46)下降至干預后的(15.40±7.53)，干預后HAMD評分顯著低于干預前(t=11.709，P＜0.001)。

HAMD測量評分較高的前3位因子是：軀體性焦慮(2.21)、精神性焦慮(1.98)和能力減退感(1.83)。見表1。

HAMD第7項目工作和興趣(χ2=11.576,P=0.009)、第8項目阻滯(χ2=13.124,P=0.004)和第24項目自卑感評定狀況(χ2=8.185,P=0.042)與患病時間3個月及以內和3個月以上兩組患者間有顯著性差異。

表1 HAMD項目評分

本研究參照ICF TBI核心分類工具對心理應激源進行系統分析，發現與身體功能變化有關的因素包括精神穩定性、樂觀、精力程度和動機等；與心理和情緒相關的身體功能因素有注意力、心理運動功能和情緒調節功能等；在活動和參與方面，與抑郁情緒有關的因素包含控制自身活動水平、做出決策、問題解決以及交流溝通或與家人溝通等；在環境因素方面，與抑郁有關的因素主要為家人對待自己的態度。

3 討論

腦損傷后抑郁是腦損傷后常見的并發癥，嚴重地影響患者和家屬生活質量，增加患者的死亡率[10]，因此對患者抑郁的治療十分必要。

心理治療可以通過調節神經內分泌等途徑，喚醒適應性機制，調動積極因素，改善患者情緒狀況。Kneebone等[11]認為心理治療有效。本研究顯示，對腦損傷后抑郁障礙患者進行整合的心理治療，可有效降低患者抑郁程度。

本研究結果還顯示，HAMD評分較高的前3位因子是軀體性焦慮、精神性焦慮和能力減退感。為有針對性地改善上述情緒狀態，根據ICF核心分類，引發抑郁的軀體性因素有身體功能、活動與參與以及環境因素，因此，心理溝通從以下三個方面入手。

根據ICF TBI核心分類組合，與身體功能變化有關的因素包括精神穩定性、樂觀、精力程度和動機等。腦損傷后根據患者損傷程度的不同，身體功能發生明顯的改變，會導致患者精神穩定性降低，表現為易怒或情緒變化無常，注意力減退，動機缺失，食欲減退，精力減退，情緒調節減弱。運動功能的損傷導致抑郁障礙的發生。可針對患者身體功能的狀況進行相應的心理治療。如在精神穩定性方面，了解患者易怒、悶悶不樂、心情變化無常的原因，給予認知治療或創傷治療，讓患者將身體功能喪失后憤怒、沮喪、悲觀和失望情緒逐漸轉化為問題取向，將動機引導到康復治療、功能恢復等問題取向上來；將問題分解，變換為一個個小的治療目標，讓患者重新燃起生活的希望，患者情緒就會逐漸改變。

根據ICF TBI核心分類組合，與心理和情緒相關的身體功能因素有注意力、心理運動功能和情緒調節功能等。

腦損傷后，患者活動與參與會受到很大局限。突然的損傷導致肢體功能障礙，患者在日常生活中控制自身活動水平、做出決策、問題解決、交流溝通、或與家人溝通等方面面臨改變。言語功能和認知功能的損傷會影響患者的情緒和認知。此類患者除言語治療外，認知治療是必須的。針對如此多的應激因素，在處理患者抑郁情緒方面創傷治療可以貫穿始終。

根據ICF TBI核心分類組合，環境因素方面對腦損傷患者影響較大，尤其是家人對待自己的態度是患者情緒較為突出的應激源。患者傷后除處理自身疾病導致的功能障礙外，還會把眼光放到與家人的關系、與醫護人員的關系以及與朋友的關系上，會從他人的態度上讀出影響自己的客觀評價，導致低自尊，產生抑郁情緒。此時，給予患者精神分析視角的心理治療是有效的。因為患者對他人的態度和他人對自己的態度與患者過去的生活經歷有關，與自我的認識有關，與自尊的建立有關，也與親密關系和父母關系有關，有投射和投射性認同等防御機制的出現，會影響患者情緒。

Koponen等[12]隨診TBI患者30年，抑郁障礙發生率為26.7%。抑郁預示不良預后[13]。因此，對于腦損傷患者，在疾病治療過程中和長期康復治療和訓練過程中，心理治療是必須的[14-15]。本研究還顯示，隨著患病時間的不同，HAMD評測項目中工作和興趣、阻滯和自卑感評分有相應變化。以突發腦損傷后偏癱患者為例，典型的情況是3個月以內因希望盡快恢復身體功能、恢復工作能力，會積極配合康復醫師進行康復訓練，功能障礙也得到一定程度改善，同時患者抑郁程度也有所降低。3個月以后，腦損傷患者主動康復訓練動機減弱，阻滯增加和自卑感增強，這時導致患者抑郁的心理因素增多，需要依靠心理治療，從康復動機、情緒功能調節和動機擴大等方面進行心理干預，從而進一步改善腦損傷患者的抑郁情緒。

綜上所述，應該運用ICF TBI核心分類，對引發患者抑郁的因素進行系統分析，從而制訂整體康復計劃；從身體功能和結構、活動和參與以及環境因素三個方面設計整體的干預，能夠提升TBI抑郁的干預效果。針對患者的抑郁問題，采取身心結合的綜合康復方法改善患者的身體功能，間接消除或者降低身體功能障礙引發抑郁的可能性，通過心理干預提升情緒控制和調節能力，改變對疾病和功能障礙的認知和接納程度，從而改善情緒狀態，抑郁情況得到緩解。

今后仍需要進一步擴大樣本量，規范干預方法，提升患者的整體康復效果。