腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口狹窄的原因及處理對策

朱 峰，秦仁義

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰腺頭頸部、膽管下段及十二指腸壺腹周圍等腫瘤的主要術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的PD可在全腹腔鏡下完成。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的主要手術(shù)過程包括探查、臟器切除及消化道重建[1]。消化道重建主要涉及3個重要吻合口：胰腸吻合口、膽腸吻合口及胃腸吻合口。但由于LPD操作難度大、學習曲線長，尤其開展初期，手術(shù)經(jīng)驗欠缺、吻合技術(shù)不成熟，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥較多，主要包括圍手術(shù)期吻合口漏、術(shù)后晚期吻合口狹窄等。目前關(guān)于吻合口漏已有大量文獻報道[2-3]，而關(guān)于膽腸吻合口狹窄的報道仍較少。本文通過回顧分析6例LPD術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口梗阻及狹窄患者的臨床資料，以探討LPD膽腸吻合方式的選擇、術(shù)后吻合口梗阻的原因及處理措施，尤其術(shù)前膽管壁薄、膽管不擴張的膽腸吻合口處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年7月至2018年8月我院收治的502例LPD患者的臨床資料，術(shù)后6例患者因膽腸吻合口梗阻再次入院治療，按膽腸吻合方式分為膽囊空腸吻合組(n=3)與膽管空腸吻合組(n=3)。膽囊空腸吻合組中男2例，女1例；膽管空腸吻合組中男3例；兩組患者二次手術(shù)均在腹腔鏡下完成膽腸吻合口重建。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LPD膽腸吻合 兩組均采用Child法消化道重建方式，膽囊空腸組：距胰腸吻合口15 cm行膽囊與空腸端側(cè)單層全層4-0薇喬線前后壁連續(xù)縫合。膽管空腸組：距胰腸吻合口15 cm行膽管與空腸端側(cè)單層全層5-0 Prolene線后壁連續(xù)、前壁間斷縫合。

1.2.2 膽腸吻合狹窄的處理 膽囊空腸組：腹腔鏡下原吻合口切除后行膽管空腸吻合，前后壁均用5-0薇喬線間斷縫合。膽管空腸組：腹腔鏡下原吻合口前壁切開，后壁保留，肝門部膽管整形后前壁用5-0薇喬線間斷縫合。膽道支架置入：選擇經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)行膽道擴張并于吻合口狹窄處放置支架。

1.3 觀察指標 兩組患者首次手術(shù)相關(guān)資料：術(shù)前一般資料(性別、年齡、ASA評分、血漿白蛋白、白細胞、血紅蛋白及總膽紅素)、術(shù)中資料(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)及膽管斷端直徑)、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、胰瘺、腹腔感染及出血)發(fā)生率及術(shù)后病理(良性、交界性或惡性)。二次手術(shù)資料：兩次手術(shù)中位間隔時間(月)、術(shù)后病理(吻合口良性狹窄、膽管結(jié)石及腫瘤復發(fā))、手術(shù)方式(腹腔鏡膽腸吻合重建、膽道支架置入術(shù))及術(shù)后再狹窄例數(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后隨訪至今，每隔3個月進行電話、門診復診方式隨訪。終點觀察時間為2018年8月，觀察二次手術(shù)后再狹窄情況。

2 結(jié) 果

2.1 首次手術(shù)相關(guān)資料 見表1。

2.1.1 術(shù)前一般資料 本研究共6例患者，男5例，女1例。膽囊空腸吻合組中男2例，女1例，平均(42.0±5.1)歲，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級3例，血漿白蛋白平均(39.0±2.9)g/L，白細胞計數(shù)平均(6.5±0.8)×109/L，血紅蛋白平均(118.0±9.1)g/L，總膽紅素平均(8.9±2.2)μmol/L；膽管空腸吻合組中男3例，平均(55.0±6.7)歲，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級3例，血漿白蛋白平均(36.3±1.6)g/L，白細胞計數(shù)平均(6.2±0.9)×109/L，血紅蛋白平均(113.0±7.8)g/L，總膽紅素平均(18.8±8.9)μmol/L。

2.1.2 術(shù)中資料 膽囊空腸組與膽管空腸組手術(shù)時間分別為(260.0±23.9)min及(280.0±28.1)min，均未輸血，術(shù)中出血量分別為(208.8±66.8)mL及(190.7±73.1)mL，膽管斷端直徑分別為(4.4±0.9)mm與(4.5±1.5)mm。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 膽囊空腸吻合組發(fā)生胰瘺1例，無術(shù)后出血及膽漏患者；膽管空腸吻合組發(fā)生膽漏及腹腔感染各1例，無術(shù)后出血及胰瘺發(fā)生。

2.1.4 術(shù)后病理 膽囊空腸吻合組良性3例，膽管空腸吻合組良性2例，交界性或惡性1例。

2.2 二次手術(shù)相關(guān)資料 膽囊空腸吻合組兩次手術(shù)中位間隔時間18個月、二次手術(shù)后病理為膽囊頸管結(jié)石形成1例、膽管結(jié)石形成2例，3例均行腹腔鏡膽腸吻合重建，二次手術(shù)后未發(fā)生再狹窄。膽管空腸吻合組兩次手術(shù)中位間隔時間12個月，二次手術(shù)術(shù)后病理為吻合口良性狹窄3例，患者均行腹腔鏡膽腸吻合重建，二次手術(shù)后無再狹窄病例。

表1 首次手術(shù)相關(guān)資料

續(xù)表1

3 討 論

LPD是腹部高難度、高風險的手術(shù)，其術(shù)后死亡率雖已大大降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且學習曲線長，目前仍僅在國內(nèi)外少數(shù)大型醫(yī)療中心開展[4]。術(shù)后早期重要并發(fā)癥主要包括吻合口漏、出血及腹腔感染等，遠期并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、胰腺內(nèi)外分泌功能不全及腫瘤復發(fā)等[5]。膽腸吻合口狹窄發(fā)生率雖然較低，但狹窄良惡性診斷較困難，再次手術(shù)難度大，處理相對棘手，且二次手術(shù)后存在再次狹窄的可能，加重了患者的經(jīng)濟負擔及痛苦。

3.1 LPD膽腸吻合方式的選擇 LPD開展初期，由于對術(shù)后遠期并發(fā)癥認識不足，有的醫(yī)療中心對于良性腫瘤、膽管口徑細的病例選擇行膽囊空腸吻合。膽囊空腸吻合操作簡單、手術(shù)時間短且術(shù)后膽漏發(fā)生率低，但術(shù)后因解剖結(jié)構(gòu)因素容易引起膽汁引流不暢、膽汁淤積造成膽管結(jié)石形成，膽道梗阻發(fā)生率較高。在我們的研究中3例行膽囊空腸吻合的患者出現(xiàn)膽道梗阻，梗阻原因均因膽管結(jié)石，吻合口未見狹窄形成，只能選擇再次手術(shù)行膽囊切除+膽管空腸吻合。目前僅對晚期腫瘤且膽管無法解剖暴露的患者行姑息性手術(shù)中采用膽囊空腸吻合[6]，LPD術(shù)中則首選膽管空腸吻合。

3.2 膽腸吻合口狹窄的主要原因及預防對策

3.2.1 術(shù)后早期狹窄 主要因吻合技術(shù)差、手術(shù)操作不當引起，LPD開展初期更為常見。

3.2.2 膽管口徑細 腫瘤尚未對膽管形成壓迫引起梗阻時，膽管往往不擴張或僅輕度擴張，此時膽腸吻合相對較困難。Duconseil等[7]對PD術(shù)后膽漏或膽腸吻合口狹窄的原因進行分析，認為細膽管是膽道并發(fā)癥的唯一預測因素。對于膽管過于纖細的病例，可考慮行膽管整形，將左、右肝管整形拼合成大口，再與空腸吻合，筆者也建議放置膽管支撐管，輸入襻距膽腸吻合口15 cm處放置T管減壓，術(shù)后半年通過T管造影，并拔除膽管支撐管。國內(nèi)外學者對于膽管支撐管放置時間尚無統(tǒng)一意見，但大部分學者建議放置時間為3～6個月；但梁力建[8]認為，放置時間不應<9個月。但支撐管對于膽管而言是作為異物存在的，長時間放置會因慢性炎癥導致吻合口局部纖維瘢痕形成。

3.2.3 縫線選擇及縫合方式 膽腸吻合口愈合能力較強，國內(nèi)外指南均推薦[1,9-10]應盡可能選擇可吸收縫線，否則縫線作為異物存在持續(xù)刺激吻合口形成纖維增生，可引起吻合口狹窄。對于膽管不擴張的患者，可考慮采用5-0 PDS線前壁后壁均間斷縫合，線結(jié)應打在吻合口外側(cè)。在我們的研究中，膽管空腸吻合組3例吻合口良性狹窄患者可能與早期使用不可吸收縫線有關(guān)。

3.2.4 膽管斷端血供不良 良好血供是減少術(shù)后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供不好的膽管。離斷膽管時不可用電刀，應用剪刀剪斷。如果膽管兩側(cè)組織中血管出血，不宜過多使用電凝止血。膽管斷端周圍亦不應過多游離，盡量保留其表面的漿膜組織，避免過度裸化膽管。此外，形成膽腸吻合口狹窄的原因很多。House等[11]在一篇1 595例的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后PTC與術(shù)后膽腸吻合口狹窄相關(guān)。

3.3 膽腸吻合口狹窄的處理 膽腸吻合口術(shù)后狹窄的診斷與處理非常復雜，需要膽胰外科、介入科、影像科等多科室共同參與及密切交流。主要處理過程包括病情詳細評估與原因分析、治療方式的選擇、術(shù)式選擇、密切隨訪等。近年，內(nèi)鏡與介入技術(shù)發(fā)展迅速，介入治療在處理膽腸吻合口狹窄方面取得一定效果，且具有創(chuàng)傷小、可反復進行等優(yōu)勢，但手術(shù)治療仍是治愈膽腸吻合口狹窄的可靠手段。

膽腸吻合口狹窄的再手術(shù)因術(shù)后腹腔粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)改變而導致手術(shù)視野暴露困難，增加了手術(shù)的復雜性，要求術(shù)者必須具備豐富的膽道及胰腺外科經(jīng)驗。術(shù)前應詳細了解病史，評估患者的黃疸程度及膽管擴張狀況，必要時可經(jīng)PTC造影并同時行刷片腫瘤細胞學檢查。術(shù)中腹腔粘連致密，瘢痕增生明顯，膽腸吻合口及近端膽管顯露困難，必要時可考慮行肝方葉切除，以顯露上方膽管。本研究中6例患者均接受了再次手術(shù)，且均在腹腔鏡下完成，再次探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連輕，很容易可找到吻合口，并未切除肝方葉，且再次腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，因此LPD術(shù)后膽腸吻合狹窄，如再次手術(shù)建議首選腹腔鏡探查。

目前對于膽腸吻合口狹窄的非手術(shù)治療主要為介入治療。主要經(jīng)PTC行膽道球囊擴張、膽道支架置入術(shù)，部分患者可取得良好效果[12]；但是，因為經(jīng)肝操作可導致腹腔出血或膽道出血等并發(fā)癥，而且反復操作治療周期較長，患者較痛苦，目前不作為膽道狹窄的首選治療。也有學者[13]經(jīng)ERCP治療PD術(shù)后膽腸吻合口狹窄，但因PD消化道重建后內(nèi)鏡進入輸入襻找到膽腸吻合口較困難，其效果仍需大樣本研究的證據(jù)支持。目前對于無法耐受手術(shù)或無手術(shù)機會的惡性狹窄患者，可考慮非手術(shù)介入治療。膽腸吻合口狹窄手術(shù)治療或介入治療后應密切隨訪，因重建后存在再狹窄的可能，且長期狹窄可繼發(fā)硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化等嚴重并發(fā)癥。隨訪指標應包括血常規(guī)、肝功能等實驗室檢查及腹部增強CT或磁共振膽道成像。

本研究中，兩組患者膽管均非常纖細，膽囊空腸吻合組3例患者出現(xiàn)吻合口梗阻的原因均為膽管結(jié)石形成，吻合口未見明顯狹窄，這與解剖因素導致膽汁引流不暢相關(guān)。3例膽管空腸吻合患者出現(xiàn)狹窄，主要與纖細膽管有關(guān)，此外使用5-0 Prolene線縫合也是造成狹窄的原因。6例術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻及狹窄的患者均發(fā)生在LPD開展初期，腹腔鏡下消化道重建經(jīng)驗尚不足，隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗的積累，手術(shù)進入成熟期后膽腸吻合口狹窄尚未出現(xiàn)。此外，6例患者二次手術(shù)均在腹腔鏡下完成膽腸吻合口重建，術(shù)中見腹腔粘連較開腹胰十二指腸手術(shù)后輕，很容易找到膽腸吻合口，整個手術(shù)過程無很大操作困難。

綜上，LPD膽腸吻合方式應首選膽管空腸吻合。術(shù)后引起膽腸吻合狹窄的原因較復雜，從根本上預防應熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)，術(shù)中精細操作，選擇合適的縫線，對于不擴張的膽管可考慮放置膽管支撐管。而LPD術(shù)后發(fā)生膽腸吻合口狹窄，因腹腔鏡手術(shù)后粘連較輕，再次手術(shù)仍可考慮腹腔鏡探查。