腹腔鏡技術治療外傷性脾破裂的臨床體會

譚海東，司 爽，黃 笳，徐 力，劉笑雷，孫永亮，劉立國，周文穎，楊志英

(中日友好醫院，北京，100029)

脾臟因具有獨特的解剖位置及組織學特點，是腹腔臟器中最容易受到創傷的器官。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～46%，脾臟創傷多合并失血性休克、多臟器損傷，死亡率高達70%[1]。急診下剖腹探查及全脾切除術直接而有效，曾是臨床上最主要的治療方式。但隨著對脾臟功能認識的深入及微創外科技術水平的提高，脾臟創傷的治療理念逐漸向微創與保留脾臟功能的方向轉變，因此腹腔鏡技術診治脾臟創傷逐漸得到應用[2]。現總結分析2009年1月至2017年9月我院采用腹腔鏡技術診治的15例外傷性脾破裂患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月至2017年9月中日友好醫院普通外科收治并行腹腔鏡手術治療的15例外傷性脾破裂患者的臨床資料，其中男13例，女2例；17～66歲，中位年齡41.3歲。患者均有左上腹外傷史，致傷原因包括車禍傷8例，墜落傷4例，斗毆傷3例。主要臨床表現為腹脹、腹痛等，經超聲、腹部CT或診斷性腹腔穿刺確診為外傷性脾破裂。根據美國創傷學會(American association for the surgery of trauma，AAST)脾臟損傷5級分類法，脾臟創傷程度分別為：Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。合并其他損傷3例，包括肋骨骨折1例，左腎挫傷2例。

1.2 手術器械 自體血液回輸機，超聲刀，30°腹腔鏡，腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)，12 mm、10 mm、5 mm Trocar，無創抓鉗，一次性取物袋，可吸收夾，Hem-o-lok結扎夾等。

1.3 手術方法 均采用氣管內插管靜吸復合全身麻醉，患者取分腿平臥位，頭高腳低30度，右傾30°。術者立于患者右側，第一助手立于術者對側，持鏡助手立于患者兩腿之間，四孔法施術。臍窩上緣做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔。臍旁右上方5 cm穿刺12 mm Trocar為主操作孔，右季肋下穿刺5 mm Trocar為副操作孔，左腋前線肋緣下5 cm處穿刺10 mm Trocar為輔助操作孔。術中常規使用自體血液回輸裝置。首先，在腹腔鏡監視下順序探查腹腔，吸除腹腔積血，明確脾臟損傷部位、程度及有無合并臟器損傷等。根據脾臟損傷情況決定具體手術方式，對于血流動力學穩定、有機會實施脾臟止血及修補的Ⅰ級、Ⅱ級、部分Ⅲ級脾臟創傷者，采取腹腔鏡保脾止血術；對于血流動力學不穩定，無法縫合修補的Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級脾臟創傷者，采取腹腔鏡脾臟切除術。前者于胰腺上緣解剖脾動脈并予以臨時性阻斷，于腹腔鏡下行止血材料貼敷、壓迫或脾臟縫合修補術，縫合時需縫合至脾臟裂口的基底部，并以明膠海綿或大網膜做縫墊，打結時張力需均勻適度，避免切割脾臟。后者于胰腺上緣解剖出脾動脈主干并結扎，游離脾臟周圍韌帶，顯露脾門。用腹腔鏡下直線切割閉合器離斷脾蒂，繼而切除脾臟。最后，用生理鹽水沖洗創面，確認無活動性出血，放置引流管一根引出體外。逐層縫合切口。

1.4 隨訪方法 隨訪時間截至2018年8月，采用門診復查或電話隨訪，常規復查內容包括血常規、超聲或CT等影像學檢查。

2 結 果

2.1 手術情況 15例均順利完成腹腔鏡手術，其中8例行脾切除術，7例行保脾止血術，無一例中轉開腹。脾切除組手術時間平均(112.3±18.5)min，保脾組平均(143.2±22.3)min，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量[(646.1±76.3)mL vs.(525.6±122.8)mL]差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術后恢復情況及隨訪 患者均于術后2～3 d下地活動，2～3 d恢復進食，3～5 d拔除引流管，4～9 d出院。兩組術后1周血小板數值[(346.2±127.1)×109/L vs.(221.4±67.5)×109/L]差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1個月血小板升高比例(87.5% vs. 14.3%)差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后共發生胸腔積液8例，經內科保守治療痊愈；無術后出血、感染等嚴重并發癥發生。兩組術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后患者均獲隨訪，未出現脾切除術后暴發性感染。

表1 切脾組保脾組手術相關指標的比較

3 討 論

外傷性脾破裂是脾臟外科最常見的疾病之一，隨著腹腔鏡技術的進步及器械的發展，使腹腔鏡手術治療外傷性脾破裂成為可能。1991年Delaitre等[3]報道了世界首例腹腔鏡脾臟切除術，此后腹腔鏡技術逐漸應用于脾臟創傷的治療，并體現出多方面的優勢。首先，脾破裂85%為真性破裂，破裂部位多見于脾上極及膈面，開腹手術顯露不便，往往切口較長、創傷較大。而腹腔鏡技術在術野暴露方面優勢明顯，可全方位探查脾臟。其次，外傷性脾破裂多合并腹腔臟器多發損傷，腹腔鏡下可行全面探查，避免遺漏合并的臟器創傷。再次，腹腔鏡手術患者疼痛輕、康復快、住院時間短。本組患者術后住院4～9 d，無術后出血、感染等嚴重并發癥發生，充分體現了腹腔鏡技術治療外傷性脾破裂的優勢。

脾臟是人體重要的免疫器官，全脾切除術后兇險性感染的發生率高達正常人的50～200倍，血栓發生率也明顯增高[4]。同時，基于脾臟的解剖特點，即脾臟有明確的葉段及分支血管，因此保留脾臟的部分脾切除術在脾臟外科疾病的治療中受到推薦[5-6]。但對于外傷性脾破裂而言，因其多伴有循環等系統功能障礙，甚至合并多發傷，病情危重。因此外傷性脾破裂能否保留脾臟存有爭議。中華醫學會外科學分會脾功能與脾臟外科學組發布了《脾臟損傷治療方式的專家共識(2014版)》，明確提出了“搶救生命第一，保留脾臟第二”與“損傷控制”的原則[2]。通過總結經驗，我們認為在確保完成搶救生命的前提下，依據脾臟創傷程度、結合患者綜合情況決定切除或保留脾臟。對于血流動力學穩定、有機會行脾臟止血與修補的Ⅰ級、Ⅱ級、部分Ⅲ級脾臟創傷患者，可采取止血材料貼敷、壓迫或結合無創血管縫線縫合等方法行保脾止血手術；對于血流動力學不穩定，無法縫合修補的Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級脾臟創傷患者，因出血兇猛，術野模糊，不適合勉強保脾，以免增加手術時間及手術風險，應果斷采取脾切除術。對比我們采取的兩種手術方式，腹腔鏡脾切除組手術時間短于保脾止血組(P<0.05)，術后1周血小板水平、術后1個月血小板增高比例更高(P<0.05)。表明腹腔鏡脾切除術更適合生命體征不穩定、需盡快控制出血的病例；而對于病情相對緩和、生命體征相對穩定的病例，腹腔鏡保脾止血手術可給患者帶來更好的預后。此外，由于腹腔鏡保脾止血術相較脾切除術手術難度增加，手術時間延長，術中失血的可能增加，因此要求術者必須具備較熟練的腹腔鏡操作技術，這也是選擇保脾手術時應考慮的重要因素。

綜上所述，腹腔鏡手術治療外傷性脾破裂具有患者創傷小、術后恢復快、安全有效的特點，應根據外傷性脾破裂的具體病情，結合術者經驗選擇合適的腹腔鏡治療方式。