氣管和食管異物手術(shù)麻醉分析

摘要：目的：探討氣管和食管異物取出術(shù)的麻醉方法療效。方法：將40例氣管和食管異物患者麻醉資料進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)取異物時間15min～60min，所有患者異物均取出。全麻下食管異物取出術(shù)，并發(fā)癥少。結(jié)論：氣管插管與不插管全身麻醉下取小兒食管異物，術(shù)中插管低氧血癥心動過緩較不插管為少，程度亦輕，取異物過程順利。敵提出取食管異物時，氣管插管麻醉更安全合理。

關(guān)鍵詞：氣管；食管異物；麻醉方式；并發(fā)癥

[中圖分類號]R322.3+3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0268-01

氣管、支氣管異物可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見，特別是5歲以下的兒童。異物可為植物性、動物性及礦物性等。根據(jù)大小及形態(tài)的差異，異物可以停留于氣管及支氣管的不同部位，但較常見的是位于右側(cè)支氣管。選取2012年1月～2014年12月收治的氣管和食管異物40例手術(shù)麻醉的方法分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例氣管和食管異物患者，男22例，女18例；年齡9個月～80歲，平均50歲。異物存留時間20min～50h，異物停留時間24h以內(nèi)15例，24-48h 18例，48h以上7例。表面麻醉組非危險異物22例，危險異物18例。

1.2氣管異物異物吸入的家庭互救方法，立即用食指或拇指壓迫頸段氣管（環(huán)狀軟骨至胸骨切跡處），刺激病人咳嗽反射，將異物咳出。抓住雙踩部使其倒立，并原地轉(zhuǎn)圈，讓離心力的作用使異物排出。纖維支氣管鏡取出異物經(jīng)積極努力，多數(shù)病例能通過纖維支氣管鏡取出異物。成人一般可在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上完成手術(shù)。目前，也主張給予適量的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，如咪達(dá)唑侖和小劑量芬太尼加異丙酚，在保證病人有適當(dāng)吞咽反射的基礎(chǔ)上，使病人更加舒適地完成手術(shù)。需要注意的是術(shù)前應(yīng)給予足量抗膽堿能藥，以減少術(shù)中分泌物。當(dāng)然，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好吸引器，給予氧氣吸入。進(jìn)行常規(guī)的心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。經(jīng)支氣管鏡取出困難或估計取出過程中危險性很大，異物已經(jīng)引起肺部或胸腔明顯的感染和化膿。術(shù)前檢查很重要，要明確異物的形態(tài)、大小、性質(zhì)和所處位置。對球形、光滑的異物，為防止體位變動或操作時異物滑人對側(cè)支氣管，應(yīng)采用雙腔插管。對于有明顯肺化膿癥和分泌物多的病人，麻醉時也應(yīng)行肺隔離，以免造成健肺受累。

1.3食管異物治療食管異物的治療可分為藥物治療、內(nèi)窺鏡下取異物和手術(shù)治療。經(jīng)內(nèi)窺鏡取異物包括直接喉鏡法和食管鏡法。該類病人同樣應(yīng)給予足量的抗膽堿藥，以減少術(shù)中呼吸道分泌物。在充分表面麻醉下，可以適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖、異丙酚和芬太尼等藥物，以減少病人不適。食管異物一般均能在食管鏡下安全取出，少數(shù)伴有嚴(yán)重縱隔、胸腔并發(fā)癥或經(jīng)食管鏡取異物失敗的病例應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：異物引起食管穿孔，并發(fā)頸部、縱隔、胸膜腔感染和膿腫形成；異物嵌頓緊密，食管鏡取異物失敗，臨床表現(xiàn)有可能穿孔；異物巨大、形態(tài)多角形、帶鉤、帶刺或邊緣銳利，難以經(jīng)食管鏡取出。麻醉處理包括對全身狀況的處理，如糾正脫水、酸堿失衡等，麻醉選擇為全身麻醉。

2結(jié)果

手術(shù)取異物時間15min～60min，所有患者異物均取出。全麻下食管異物取出術(shù)，并發(fā)癥少。

3討論

異物吸入后可引起劇烈干咳、痙攣性咳嗽、不同程度的呼吸困難、窒息感和失音；如異物停留時間長，可繼發(fā)肺部感染癥狀。氣管、支氣管內(nèi)如為石塊、牙齒、骨類或金屬等不誘x射線的異物，則可在x射線片上顯示出直接征象，正側(cè)位片可準(zhǔn)確定位，根據(jù)形態(tài)可判別異物的種類。低密度的異物在體層片或CT片上可見氣道透亮影中斷或直接見有異物存在。而它們在x射線片上亦會伴隨下列的間接性征象。支氣管異物可以使一側(cè)支氣管氣道發(fā)生部分阻滯，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔發(fā)生擺動。異物導(dǎo)致呼氣性阻塞，患側(cè)肺葉呈現(xiàn)出肺氣腫征。早期表現(xiàn)為阻塞性炎癥，時間較長時會發(fā)生局部肺葉不張。間質(zhì)性肺氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸主要是由于劇烈咳嗽使肺泡破裂所致。閱片時需注意氣管異物與食管異物的鑒別。

現(xiàn)代麻醉要求麻醉對麻醉病人的管理，不僅只限于手術(shù)期間，而是整個圍麻醉期。特別是手術(shù)麻醉期及麻醉恢復(fù)期，麻醉師應(yīng)嚴(yán)密地監(jiān)測病人并及時進(jìn)行處理。麻醉、手術(shù)時可發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和全身一系列病理變化，必須嚴(yán)密觀察并加以記錄、進(jìn)行分析，以求預(yù)先發(fā)現(xiàn)問題，及時作出處理。

基本監(jiān)測主要項目為呼吸、脈搏、血壓及意識，應(yīng)隨時觀察；在重要操作時應(yīng)密切注意，5～10min作1次記錄，危重病人還應(yīng)做到手不離脈搏、眼不離病人。還應(yīng)注意病人的皮膚與黏膜的色澤、末梢循環(huán)狀態(tài)、尿量以及手術(shù)野情況。全麻病人，除常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及方式外，還應(yīng)對病人的通氣量、吸入氧濃度、麻醉藥的濃度、動脈血氧飽和度及呼出二氧化碳濃度進(jìn)行監(jiān)測，以了解其呼吸系統(tǒng)的狀態(tài)。隨時觀察病人對手術(shù)操作的反應(yīng)，如體動、淚腺分泌以及心率、血壓變化等，來判斷麻醉的效果以及全身麻醉的深淺。麻醉期間各項監(jiān)測的結(jié)果，以及輸血、輸液、用藥均應(yīng)詳細(xì)記載在麻醉記錄單上。手術(shù)結(jié)束后，事實(shí)上麻醉并未結(jié)束。麻醉藥物、輔助藥物以及肌肉松弛劑的殘余作用，仍可持續(xù)地對病人產(chǎn)生影響，必須嚴(yán)加監(jiān)護(hù)。全身麻醉以及術(shù)中使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的病人，術(shù)畢未必完全清醒。咽喉反射遲鈍、舌后墜或口咽分泌物，以及全身麻醉后惡心嘔吐常使呼吸道不暢，甚至發(fā)生誤吸、窒息，應(yīng)嚴(yán)加注意。除吸凈口咽分泌物外，舌后墜可安放口咽通氣管，給側(cè)臥位；使用肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)避免延遲性呼吸抑制，必要時給機(jī)械通氣。在術(shù)后一定時間內(nèi)患者循環(huán)穩(wěn)定性尚未恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血壓、脈搏，必要時測定中心靜脈壓，給合尿量進(jìn)行分析。應(yīng)繼續(xù)給予補(bǔ)液、補(bǔ)血或使用血管活性藥物，使循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中有心律異常者，還應(yīng)常規(guī)作心電圖監(jiān)測。術(shù)后躁動不安，應(yīng)該查明原因，對癥處理。在麻醉恢復(fù)室里一般有2種情況，一是麻醉藥物清醒期的反應(yīng)，如應(yīng)用γ-OH靜脈麻醉及安氟醚吸入麻醉之后，處理可給予安定；二是切口疼痛、膀胱膨脹及缺氧所致，給予鎮(zhèn)痛藥，排空膀胱、吸氧。注意各種麻醉可能引起的并發(fā)癥。例如椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷，因此術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)觀察病人的下肢感覺及其活動。