結直腸癌患者術后改善營養不良、提高免疫力的營養支持方案研究

周軼冰

[摘要] 目的 探討早期腸內聯合腸外營養支持在結直腸癌患者術后改善營養不良、提高免疫力的臨床研究。 方法 收集2014年1月～2017年12月間在本院確診且行手術治療的結直腸癌患者40例，使用隨機抽簽的方法分為實驗組和對照組，各20例，實驗組患者采用早期腸內聯合腸外營養支持方案，對照組采用全腸外營養支持方案，對兩組的術后營養學指標、免疫指標和炎癥指標等進行統計和分析。 結果 術后7 d實驗組營養指標水平和免疫指標水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），實驗組炎癥指標水平CRP明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于結直腸癌患者術后早期腸內聯合腸外營養支持方案能夠快速改善患者營養不良，提高免疫力。

[關鍵詞] 結直腸癌；改善營養不良；提高免疫力；早期腸內聯合腸外營養；全腸外營養

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of early enteral combined with parenteral nutrition support in improving malnutrition and improving immunity in postoperative patients with colorectal cancer. Methods Forty patients with colorectal cancer who were diagnosed and underwent surgery in our hospital between January 2014 and December 2017 were divided into experimental group and control group by random drawing method， with 20 cases in each group. The experimental group was treated with enteral combined with parenteral nutrition support program， and the control group was given total parenteral nutrition support program. Postoperative nutritional indicators， immune indicators and inflammation indicators of the experimental group and the control group were statistically analyzed. Results The levels of nutritional and immune parameters of the experimental group were significantly higher than those of the control group on the 7th day after operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. And the level of inflammation index CRP in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral combined parenteral nutrition support program for patients with colorectal cancer can rapidly improve malnutrition and improve immunity.

[Key words] Colorectal cancer； Improving malnutrition； Improving immunity； Early enteral combined parenteral nutrition； Total parenteral nutrition

結直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是一種死亡率極高的惡性腫瘤，發病率也一直居高不下，手術治療仍然是結直腸癌的首選治療手段。癌細胞在患者體內不斷分化增殖的過程中，消耗機體內大量營養，加之手術對患者帶來的創傷，使得結直腸癌患者術后出現嚴重的營養不良、免疫力下降等問題，嚴重影響術后生存時間，威脅患者生命健康，所以必須為結直腸癌患者術后選擇合理有效的營養支持方案[1，2]。早期腸內（Enteral nutrition，EN）營養符合生理特點，但足量支持會引起腹脹、腹痛、腹瀉和惡心等不良反應，無法快速糾正患者營養不良；腸外營養（Parenteral nutrition，PN）能夠快速對患者進行營養支持，但長時間的腸外營養會導致腸黏膜免疫屏障功能減退，本研究采用早期腸內聯合腸外營養支持方案，為結直腸癌患者術后提供改善營養不良、提高免疫力的營養支持方案[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年12月期間，在我院經腸鏡診斷為結直腸癌且行手術治療，術后病理學確診為結直腸癌的患者40例，使用隨機抽簽的方法分成實驗組—早期腸內聯合腸外營養支持方案（Enteral untied parenteral nutrition，EPN）和對照組—全腸外營養支持方案（Total parenteral nutrition，TPN），各20例。EPN實驗組中，男14例，女6例，平均年齡（62.4±5.9）歲，平均體質量（66.7±7.3）kg；TPN對照組中男12例，女8例，平均年齡（60.7±9.2）歲，體質量（61.2±3.3）kg，兩組患者的性別、年齡、體重、手術方式等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），另外術前檢測兩組患者TP、ALB、PA等營養學指標，IgA、IgM、IgG等免疫指標，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

本研究納入標準[4，5]：①均在我院診斷為結直腸癌且行手術切除，術后由病理學確診；②手術過程中未出現大出血；③實驗樣本采集前未進行放化療。排除標準[6]：①其他任何惡性腫瘤病史；②年齡<18歲。

1.2 方法

實驗組術后腸內營養支持應該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來進行。術中留置鼻空腸營養管，在全腸外營養支持基礎上，術后6 h經營養管給予5%葡萄糖200 mL，10 mL/h勻速泵人，術后第1天經營養管給予5%葡萄糖250 mL，20 mL/h勻速泵入，百普力（紐迪希亞公司）500 mL/d、40 mL/h勻速泵入，第2天給予百普力1500 mL/d，80 mL/h，第3天起給予2000 mL/d，100～120 mL/h同時停用腸外營養，患者恢復排氣排便后可經口進食，以營養粉如安素替代腸內營養液，如營養管脫落改為口服[7-9]。

對照組術中留置中心靜脈導管，術后給予完全腸外營養支持，25～30 kcal/（kg·d），營養液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、微量元素及維生素組成，其中葡萄糖與脂肪供能為1∶1，氨基酸1.0 g/kg。術后第1天開始至術后第7天經口恢復進半流食后，給予拔除中心靜脈導管，停止腸外營養支持[10]。

1.3 觀察指標

檢查并記錄患者術前、術后第1天和術后第7天的總蛋白（Transferrin， TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin， PA）等營養學指標和免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、CD4+等免疫指標以及患者術前和術后第7天的C反應蛋白（C reaction protein，CRP）、C3、C4等炎癥指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件對實驗結果進行統計學分析處理，兩組間營養指標、免疫指標等計量資料的比較用（x±s）的表式，采用非配對t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1 d、7 d的營養指標比較

實驗結果表明，術后1 d兩組間營養學指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），實驗組中患者術后7 d的的營養學指標水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后1 d、7 d的免疫指標比較

術后1 d兩組間免疫指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），實驗組免疫指標水平IgA、IgM、IgG、CD4+明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥指標比較

實驗組炎癥指標水平CRP明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

結直腸癌（Colorectal cancer， CRC）是一種死亡率極高的惡性腫瘤，發病率也一直居高不下，手術治療仍然是結直腸癌的首選治療手段。結直腸癌患者大多術后會出現營養情況較差，免疫力下降等現象，有研究表明[11]，結直腸癌患者術后營養不良的發生率達到19.4%，不僅降低了患者的生活質量，更嚴重的是直接影響術后并發癥的發生率，導致手術失敗，而癌細胞的不斷分裂增殖加重了患者的營養不良和免疫力下降，加之手術帶來的創傷導致患者術后發生嚴重的并發癥，營養不良和免疫力下降得不到很好的改善，患者預后效果不佳，嚴重影響生存時間，所以必須為結直腸癌患者術后選擇更加有效的改善營養不良、提高免疫力的營養支持方案。

實驗結果顯示，早期腸內聯合腸外營養支持方案組中，患者術后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+等免疫指標明顯高于全腸外營養支持方案組，這是因為早期消化道手術后，傳統觀念認為消化道功能恢復至少在術后3 d，而術后3 d內應采用全腸外營養支持，通過開放靜脈通道，能夠為患者術后快速提供營養支持，糾正患者的營養不良，但長時間的全腸外營養支持存在一定的弊端，它不能有效地保持腸道免疫屏蔽作用，引起腸道菌群易位，導致腸源性感染的發生，引發多臟器衰竭[12，13]。

近年來，很多研究建議術后消化道功能恢復后，應該首選腸內營養支持方案，腸內營養支持符合生理特點，能夠有效地維持腸道的免疫屏蔽作用，促進消化道功能恢復，改善患者術后營養不良和提高免疫力，能夠彌補全腸外營養支持的缺點。實驗組患者術后7 d TP、ALB、PA都顯著高于對照組，說明早期腸內營養的介入更有利于改善患者術后營養狀況，加速患者術后恢復。本研究采用術后早期腸內營養聯合腸外營養支持療法，由于患者術后早期腸道功能恢復較慢，全腸內營養支持會引起患者腹脹、腹瀉、腹痛等不良反應，應該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來進行。早期減少腸內營養的供量，隨著胃腸道功能的恢復，逐漸增加腸內營養的供量，加快滴注速度[14，15]。

腸內營養支持途徑有經鼻空腸營養管、空腸營養造瘺和口服，空腸營養造瘺在術后易引起腸瘺、感染等并發癥，不建議采用，另外，腸內營養劑普遍口感較差，患者反映不佳，依從性不好，本研究采用術中留置腸內營養管，操作簡單方便，如營養管脫落則改為口服。

由于術后機體處于負氮平衡狀態，分解代謝大于合成代謝，全腸外營養支持并不能快速改善患者的營養狀況，所以實驗組術后7 d的營養指標和免疫指標明顯高于對照組，而早期腸內聯合腸外營養支持能夠有效地改善負氮平衡，能夠快速有效地改善患者營養狀況、增強免疫力、減少術后并發癥和不良反應的發生率。

[參考文獻]

[1] Pan H，Cai S，Ji J，et al. The impact of nutrition status， nutritional risk， and nutrition treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients：A multi-center，prospective cohort study in Chinese teaching hospital[J].Nutrition Cancer，2013，65（1）：62-70.

[2] Motoori M，Yano M，Yasuda T，et al.Relationship between immunological parameters and the severity of neutropenia and effect of enteral nutrition on immune status during neoadjuvant chemotherapy on patients with advanced esophageal cancer[J].Oncology，2012，83（2）：91-100.

[3] 鐘磊，陳葉恒，董寧，等.結直腸癌患者術后不同營養支持途徑的對比分析[J].重慶醫學，2014，43（35）：4808-4809.

[4] 張東明，李明章.早期小劑量腸內營養在胃癌術后患者應用的效果評價[J].中國實用醫藥，2015，10（7）：104-105.

[5] 張捷，費哲為，朱松明，等.術后早期腸外聯合腸內營養對老年進展期胃癌患者預后效果分析[J].現代生物醫學進展，2014，15（34）：6678-6681.

[6] 朱維銘.腹部外科病人圍手術期營養支持適應證與手術時機[J].中國實用外科雜志，2012，32（2）：165-166.

[7] 王華，簡玉華.老年胃癌患者術后早期腸內營養的應用價值分析[J].局解手術學雜志，2013，22（3）：280-281，284.

[8] 章焱華，郭元元.結直腸癌患者術后營養支持效果的對照研究[J].中國現代普通外科進展，2015，18（9）：749-751.

[9] Schulman RC，Mechanick JI.Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness[J].World Review of Nutrition and Dietetics，2013，10（5）：69-81.

[10] Yu G，Chen G，Huang B，et al.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res，2013，25（3）：299-305.

[11] 彭聯明，蔡晶晶，何亞光，等.不同營養支持途徑對結直腸癌患者術后營養指標的影響[J].重慶醫學，2016，45（4）：525-527.

[12] 王娜，柳彥梅.前白蛋白和視黃醇結合蛋白的測定及臨床意義[J].廣東化工，2015，42（17）：125.

[13] 萬曉，王新穎，畢景成，等.全腸外營養相關腸黏膜免疫屏障損傷小鼠模型的建立[J].腸外與腸內營養，2015， 22（4）：222-225.

[14] 李蘇宜.惡性腫瘤能量—營養素代謝治療新思維[J].腫瘤學雜志，2014，20（8）：615-618.

[15] 毛宏銘，王光遠，毛洪緒，等.腸內營養支持對胃癌患者術后營養狀況和免疫功能的影響[J].中國老年學雜志，2014，8（15）：4362-4363.

（收稿日期：2018-03-18）