1例PCI術后鹽酸替羅非班誘導的極重度血小板減少的護理

胡雪瑞 戢艷瓊

摘 要：目的 探討冠狀動脈介入術后患者鹽酸替羅非班誘發的極重度血小板減少癥的臨床特點及護理情況，為替羅非班誘導的血小板減少癥患者護理提供臨床參考。方法 2017年11月我院收治1例急性冠狀動脈綜合征患者，PCI術后應用鹽酸替羅非班致極重度GIT的臨床資料及護理情況進行報告。結果 患者PCI術前血小板計數正常，術后應用鹽酸替羅非班6 h后出現全身多處瘀斑，血小板計數嚴重下降至0×109/L，立即停用替羅非班、阿司匹林、氯吡咯雷，并輸注血小板、冷凍血漿及使用糖皮質激素治療，做好防出血護理、用藥護理、生活護理、心理干預，血小板計數逐漸升高，約84 h恢復正常。結論 PCI患者應用鹽酸替羅非班有誘導的GIT發生風險，積極監測患者血小板變化，加強防出血護理及心理干預，能促進病情恢復。

關鍵詞：鹽酸替羅非班；血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；血小板減少癥

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.058

文章編號：1006-1959（2018）14-0183-03

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics and nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia in patients after coronary intervention，and to provide clinical reference for the nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia.Methods 1 patient with acute coronary syndrome were treated in our hospital in November 2017.The clinical data and nursing care of patients with severe GIT after tirofiban hydrochloride after PCI were reported.Results The platelet count was normal before PCI.After 6 h of administration of tirofiban hydrochloride，there were many ecchymosis in the whole body.The platelet count decreased to 0×109/L.Immediately discontinue tirofiban，aspirin，clopidogrel，and infusion of platelets，frozen plasma and treatment with glucocorticoids，anti-bleeding care，medication care，life care，psychological intervention，platelet count gradually increased，about 84 h returned to normal.Conclusion PCI patients with tirofiban hydrochloride induced risk of GIT，actively monitor patients with platelet changes，strengthen anti-bleeding care and psychological intervention，can promote the recovery of the disease.

Key words：Tirofiban hydrochloride；Platelet glycoprotein GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist；Thrombocytopenia

1 臨床資料

患者李某，男，62歲，“胸痛2年，再發1周”于2017年11月5日入院。既往有高血壓病史，平時血壓控制可；有長期大量吸煙史，戒煙1年。患者兩年前開始出現勞力性心絞痛，于一年前曾因急性胸痛診斷急性下壁、后壁心肌梗死，行急診PCI術，右冠植入3枚支架，術后規律服用拜阿司匹林片、波立維、立普妥、倍他樂克緩釋片、纈沙坦膠囊等藥物治療，平時偶有胸部不適，近一周多次出現胸痛發作就診。入院查體未見明顯異常，查血常規正常，其中血小板262×109/L，查肌鈣蛋白、心肌酶、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白正常，心臟彩超提示：左心擴大（左房36 mm，左室53 mm），室間隔增厚（12 mm），左室后壁及下壁節段性運動異常，左室舒張功能減退，EF：58%；胸部CT未見明顯異常。冠脈造影：右冠中段及遠段原支架通暢，支架遠端60%～70%狹窄；左主干無狹窄，前降支近段50%～60%節段狹窄，近段于第一對角支發生前后40%～50%狹窄；回旋支近端局限狹窄50%～60%，中遠段節段狹窄80%～90%，于回旋支中遠段植入一枚美敦力Endeavor支架（3.0×24 mm），支架貼壁良好，遠端血流TIMI 2級，給予鹽酸替羅非班[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165；執行標準：YBH121320041165，規格：5 mg/100 ml]0.6 mg靜脈內緩慢注射，術后繼續予以鹽酸替羅非班靜脈泵入，泵速6 ml/h。術后30 min左右患者開始出現畏寒、肢體發抖、發熱，T37.5 ℃，懷疑導管室脫衣受涼，給予異丙嗪對癥處理，1 h后T 38.8 ℃，復查血常規、血培養，給予退熱對癥處理。血培養72 h無致病菌生長，血常規檢查提示：血小板0×109/L，復查血常規0×109/L，排除檢驗誤差，術后6 h觀察到患者四肢及腰背大量瘀點瘀斑，再次復查血常規檢查提示：血小板0×109/L，查凝血功能：D-Dimer 0.28 mg/L；外周血形態：中性桿狀核細胞（桿狀核）39%，中性分葉核細胞（分葉核）29%，成熟淋巴細胞（成熟淋巴）20%，單核細胞（單核細胞） 4%，RBC（RBC） 稍有大小不均，WBC（WBC）異性淋巴細胞2%，BPC罕見，嗜酸性粒細胞5%，嗜堿性粒細胞1%；查血栓彈力圖示ma低下。考慮鹽酸替羅非班誘導的血小板減少，立即停用替羅非班、拜阿司匹林片、波立維，并緊急申請輸注血小板、冷凍血漿后每4 h檢測一次血常規，并先后輸注單采血小板4個治療量、輸注新鮮冷凍血漿400 ml，并給予地塞米松磷酸鈉注射液等處理，至術后28 h血小板開始輕微升高，術后84 h復查血常規血小板恢復至139×109/L。期間患者嚴格臥床休息，觀察皮膚瘀斑無明顯增多，未見牙齦出血，無血尿及黑便，查大便常規隱血陽性，尿分析：隱血2+，尿紅細胞1009.2 /ul。血小板恢復至91×109/L 時（術后64 h）恢復拜阿司匹林、波立維抗血小板凝聚治療，繼續觀察3 d，瘀點瘀斑減少后出院。出院后繼續隨訪2周，患者瘀點瘀斑消失，服用拜阿司匹林、波立維未見皮膚黏膜、牙齦等出血情況，心絞痛癥狀未再發。

2 護理

2.1出血護理 應用替羅非班后24 h內血小板計數<20×109/L為極重度血小板減少癥，其臨床發生率極低。患者使用替羅非班后30 min出現畏寒、肢體發抖、發熱，測T 37.5 ℃，復查血常規提示血小板為0×109/L，復查結果相同，排除檢驗誤差，之后出現瘀斑，立即啟動急救應急預案：①備好搶救藥品和物品，搶救車置病床旁。②嚴密監測生命體征，持續心電監護。③觀察患者神志、瞳孔的變化，皮膚黏膜出血征象，觀察患者有無鼻黏膜出血、齒齦出血、消化道和泌尿道出血。該患者用藥后6 h開始發現皮膚散在的瘀點、瘀斑，密切觀察瘀點瘀斑形態、顏色、數量及分布，做好標記與記錄，注意有無新的出血點；更換軟床墊，保持床單平整、干凈，避免皮膚摩擦及肢體受壓時間過長；靜脈穿刺要快，縮短使用止血帶的時間，避免止血帶扎得過緊，避免同一部位反復穿刺抽血，應用靜脈留置針，靜脈穿刺后壓迫止血時間為5～10 min。④嚴密觀察橈動脈穿刺點有無出血，在松解壓迫止血器時每次較平時放氣量減少，松氣后觀察時間延長，同時注意觀察右手末梢循環，避免長時間加壓引起肢體末端缺血性損傷。⑤注重患者的主訴，并及時報告醫生處理。⑥遵醫囑給予按時抽取血常規，生化等，指導患者留取尿、便、痰等標本送檢， 注意化驗結果回報并及時通知醫生。

2.2用藥護理 遵醫囑立即停止鹽酸替羅非班泵入，停止使用一切抗凝藥物及靜脈使用的活血藥物，給予質子泵抑制劑護胃等治療。積極申請輸注新鮮血小板、新鮮冷凍血漿，輸血前后做好“三查八對”，嚴密觀察生命體征及有無輸血不良反應并記錄。同時，該患者PCI術后，停用抗血小板凝聚藥物后注意嚴密觀察病情，指導患者若有胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀及時與醫護人員溝通，警惕支架內急性血栓形成。患者臥床休息，注意預防下肢靜脈血栓形成。當血小板恢復后遵醫囑及時恢復抗血小板凝聚藥物，并嚴密觀察恢復后瘀點瘀斑變化情況及有無新發出血傾向，及時做好與醫生溝通。

2.3生活護理 ①臥床休息，減少不必要的活動；②避免用力排便，若排便困難給予開塞露通便；③給予患者口腔護理，指導患者禁用牙簽剔牙，應用棉簽清潔口腔，避免使用牙刷刷牙，直至患者血小板恢復正常，之后囑患者使用軟毛牙刷；④飲食方面，指導患者進食溫涼流質無渣飲食，以免引起消化道大出血，適當多飲水促進造影劑排泄。⑤著裝寬松棉質內衣，保持環境干燥、清潔。

2.4心理干預 冠心病急性冠脈綜合征本身就是內科高危人群，本地區為全國貧困地區之一，該患者農民，經濟條件差，一年前曾植入3枚支架，并長期口服藥物治療，已有較大花費，本次急性冠脈綜合征再次植入支架治療，用藥后血小板降低至0×109/L，并出現全身多處瘀點瘀斑，患者經濟壓力及心理壓力較大，產生了巨大的恐懼感及焦慮。針對患者情況，告知血小板減少的原因及及時救治一般能短時間內恢復，做好解釋和心理溝通，取得患者及家人的信任與配合，鼓勵患者對病情及治療恢復信心，做到熱情、親切，主動詢問患者訴求，做好醫護患有效溝通。

2.5出院指導及隨訪 患者經過積極治療與護理后血小板升至正常，恢復雙聯抗血小板凝聚藥物，觀察3 d無明顯不適，瘀點瘀斑消退，予以出院，多次復查血常規血小板正常，指導患者出院后繼續嚴密觀察有無皮膚、黏膜、牙齦、泌尿道、消化道等出血表現，留取電話及微信聯系，隨時與患者溝通病情及患者疑惑，指導患者定期復查血常規等。

3 討論

鹽酸替羅非班注射液是一種非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（ GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，通過選擇性地與GPⅡb/Ⅲa受體結合，從而阻止血小板與纖維蛋白原結合，達到抑制血小板聚集作用，減少冠脈血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞[1]，臨床使用于非ST段抬高性急性冠脈綜合征心臟缺血事件的預防，也適用于PCI患者與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發癥，臨床使用后明顯降低PCI術后的缺血并發癥及死亡率。其主要并發癥為出血，少見的并發癥為血小板減少。致極重度GIT定義為血小板計數小于20×109/L，臨床發生極其罕見，約0.1%～0.2%[2]，且多可逆。其誘導的血小板減少癥與劑量呈非依賴關系，引起血小板減少的原因尚不明確，主要機制可能與自身免疫反應相關，其次是血小板再分布[3]。一般PCI患者常同時合并使用有阿司匹林、氯吡格雷、肝素等，這些藥物均可導致血小板減少，應注意甄別。一般阿司匹林或氯吡格雷誘導的血小板減少多發生在服用后2～3個月內，最常見血栓性血小板減少性紫癜；肝素誘導的血小板減少多于首次用藥5～8 d內出現，一般4～14 d正常；GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導的血小板減少多出現于用藥2～24 h內，停藥后恢復快，多呈幾何倍數增長，平均（2.1±0.8）d。

隨著冠脈介入技術普及及發展，以后可能會有更多患者使用替羅非班，尤其是在二級醫院，在臨床應用過程中應注意密切監測血小板情況，尤其是首次使用者，護理人員應加強護理觀察，如實及時告知醫生患者主訴，一旦發生血小板減少，配合醫生及時搶救，同時做好患者及家屬的心理干預，積極制定出出血護理應急方案，減少患者的焦慮與恐懼，取得患者及家屬的信任和配合，以利患者盡早康復。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

[2]Aster RH.Immune thrombocytopenia caused by glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors[J].Chest，2005，127（2 Suppl）：53-59.

[3]Said SM，Hahn J，Scheleyer E，et al.Glcoprotein Ⅱb/Ⅲa induced thrombocytopenia：diagnosis and treatment[J].Clin Res Cardiol，2007，96（2）：61-69.

收稿日期：2018-1-12；修回日期：2018-1-24

編輯/王朵梅