血濾機(jī)器制備置換液在糖尿病酸中毒患者行CBP的護(hù)理體會

仲麗麗

【摘 要】目的： 血濾機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液，在糖尿病乳酸酸中毒患者CBP的治療。方法：12例確診為糖尿病乳酸酸中毒患者，用血液濾過機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液，予以連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療，動態(tài)監(jiān)測血CLac、CO2CP、pH等指標(biāo)。結(jié)果：9例治療后血PH值，HCO3-接近正常，血乳酸、血肌酐顯著下降；死亡3例。結(jié)論：連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）在多學(xué)科跨領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，采用機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液，對糖尿病引起的乳酸酸中毒治療效果好，糾正酸中毒快，有利于危重患者治療，能有效解決臨床護(hù)理中置換液量大、治療時(shí)間久，碳酸氫根離子濃度穩(wěn)定等問題。血濾機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液療效確切，并發(fā)癥少，可以改善預(yù)后，降低患者死亡率，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化；乳酸酸中毒；碳酸氫鹽置換液

【中圖分類號】 R781.6+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）11-194-01

糖尿病引起的乳酸酸中毒是指有明顯代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)，并且循環(huán)血中乳酸增高。正常人體動脈血乳酸濃度（1.0±0.5）mmol/L，靜脈血乳酸濃度<2 mmol。當(dāng)血乳酸水平達(dá)到9-13 mmol/L，病死率高達(dá)90%，當(dāng)血乳酸水平大于13 mmol/L時(shí)，病死率達(dá)98%[2]。糖尿病合并的心、肝、腎疾病，使組織臟器功能灌注不足和低氧血癥；患者氧化血紅蛋白升高，更易引起局部缺氧，引起乳酸生成增加；同時(shí)由于肝功能障礙，影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排出，進(jìn)而加重酸中毒[3]。由于目前國內(nèi)尚未有成品的碳酸置換液，影響了糖尿病引起的乳酸酸中毒的治療和搶救，我科開展血濾機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液，用于乳酸酸中毒患者行CBP的治療12例，收到了良好的效果，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年6月～2012年5月期間接受CRRT治療的糖尿病乳酸酸中毒患者為研究對象。本組12例患者，男8例，女4例，平均年齡（54.8±13.2）歲。12例均為2型糖尿病，病史6～20年。10例伴糖尿病腎病，慢性腎臟病（CKD）3～5期，其中CKD 5期患者6例；7例并發(fā)嚴(yán)重感染（肺部感染5例、糖尿病足感染1例、急性胃腸炎1例）；4例患者合并心力衰竭，心功能Ⅲ ～Ⅳ級；11例有雙胍類藥物服用史，服用降糖靈2例，服用二甲雙胍9例。其中有10例患者有深大呼吸，皮膚潮紅，神志模糊或昏迷，出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為低血壓，周圍循環(huán)差，尿量少：過度通氣，血氧飽和度<90%。其中6例患者出現(xiàn)呼吸衰竭行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血乳酸>8mmo/L，pH<7.30，陰離子間隙>18 mmol/L，血糖升高不明顯，符合乳酸酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者病情嚴(yán)重，伴有一個以上器官功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 置換液的留取方法和準(zhǔn)備 用物的準(zhǔn)備，一次性靜脈營養(yǎng)袋數(shù)個，棉簽，碘伏，無菌手術(shù)剪刀，外用標(biāo)簽，血液透析濾過管路濾器一套，AB透析液。操作步驟：（1）無菌操作下修剪一次性靜脈營養(yǎng)袋接口，剪下三通灌注口，將輸液接口的輸液器丟棄，保留白色連接管備用，。（2）GAMBRO-AK200機(jī)器開機(jī)自檢后安裝血濾裝置，機(jī)器處于透析準(zhǔn)備狀態(tài)，A液為桶裝成品液，B液為GAMBRO-Bicart干粉，將透析液旁路接頭廢水口（紅色端）置于桶內(nèi)，選擇（HF）血液濾過模式。（3）置換液U2000接口和修剪后的一次性靜脈營養(yǎng)袋連接，注意銜接緊密。（4）計(jì)算置換液量，留取好的置換液貼上標(biāo)簽，注明留取時(shí)間并簽名。

1.2.2 治療方法 所有患者予以常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液、抗感染、緩慢補(bǔ)堿、血管活性藥物、應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜滴、營養(yǎng)支持等治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CBP。治療模式為連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。根據(jù)患者血壓情況，血流量控制在200～250 ml/min，凈超濾率控制在0～400 ml/h。置換液流量2000～4000ml/h，選擇前稀釋法；置換液由GAMBRO-AK200機(jī)器制備。治療第2小時(shí)、6小時(shí)、10小時(shí)、20小時(shí)、后復(fù)查血生化適時(shí)調(diào)整配方，并以第20小時(shí)血生化結(jié)果決定是否繼續(xù)CRRT治療，最長治療時(shí)間72小時(shí)，之后改為隔日CBP.根據(jù)臨床情況治療2～7天。患者使用低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 隨時(shí)記錄患者治療過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況，收集患者首次CBP治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血鉀（K+）、血糖（Glu）、血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、全血乳酸（CLac）、血pH值（pH）的變化，統(tǒng)計(jì)搶救成功及死亡病例，收集并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 首次CBP前后K+ 、Glu、C02CP、CLac、pH的變化。（詳見表1）其中CO2CP、pH顯著性上升，CLac出現(xiàn)顯著性下降。

2.2 轉(zhuǎn)歸 6例患者首次CBP后血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，搶救成功；3例患者首次CBP后神志清醒。3例患者首次CBP后仍為休克狀態(tài)，并逐漸出現(xiàn)多器官功能衰竭，雖繼續(xù)CBP及綜合積極搶救，最終死亡，死亡率25.0% 。

2.3 并發(fā)癥 1例患者出現(xiàn)股靜脈導(dǎo)管傷口滲血明顯，予以壓迫止血好轉(zhuǎn)，完成CBP后8小時(shí)滲血停止。

3 討論

碳酸氫鹽性質(zhì)不穩(wěn)定，目前國內(nèi)尚無商品化碳酸氫鹽置換液，需要各中心在需要時(shí)自行臨時(shí)配制，污染、增加工作量和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一成為制約臨床應(yīng)用的問題。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)CBP本身具有強(qiáng)大的清除乳酸的能力，是搶救乳酸酸中毒的重要治療方法。CBP有穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)和緩慢的溶質(zhì)清除等優(yōu)點(diǎn)。血液凈化技術(shù)在多學(xué)科跨領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，采用機(jī)器制備碳酸氫鹽置換液，可解決臨床護(hù)理中置換液量大、治療時(shí)間久，碳酸氫根離子濃度不確切等問題。搶救糖尿病乳酸酸中毒療效確切，并發(fā)癥少，可以改善預(yù)后，降低患者死亡率，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 高建波，張茂，王愛偉，等. 連續(xù)性血液凈化成功救治糖尿病乳酸酸中毒一例 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志[J].2013，6（1）： 46-47.

[2] 施秋凌，謝波，鄭霞. 動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平評估危重癥患者預(yù)后的價(jià)值.浙江醫(yī)學(xué)[J].2017，39（7）：542-544+548.

[3] 周莉娟，李春北，徐書濤，等. 兩種連續(xù)性血液凈化模式治療嚴(yán)重糖尿病乳酸性酸中毒的對比分析 四川醫(yī)學(xué)[J].2015，36（6）：862-865.