女性患者經橈動脈與經股動脈行經皮冠狀動脈介入治療的安全性和療效比較

徐奕，金辰，喬樹賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，徐波，楊進剛，楊躍進

自從經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在1993年被首次應用于臨床以來，二十多年間逐漸被越來越多的術者所采納，成為PCI的重要路徑之一[1]。與傳統的經股動脈相比，經橈動脈在減少出血并發癥、提升患者生活質量等方面均有一定優勢[2-7]。由于女性患冠心病風險較高，被認為是一個能從PCI中獲益的重要患者群體[8-10]。然而，女性患者在大多數臨床研究中占比均較小[11，12]，其接受經橈動脈與經股動脈PCI的對比研究也相對較少。本研究回顧性分析、比較了阜外醫院接受經橈動脈路徑行PCI與經股動脈路徑行PCI的女性患者相關數據，對女性患者經橈動脈路徑行PCI的安全性及治療效果進行了評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性納入了2006-01-01至2011-04-30期間在阜外醫院接受PCI的女性患者5 067例，其中經橈動脈4 105例（橈動脈組），經股動脈962例（股動脈組）。采用1：1傾向性評分匹配模型對兩種路徑進行配對，成功匹配897對患者。患者的臨床特征及院內終點事件等相關信息從病歷系統中提取獲得，造影相關信息由導管室數據庫獲得。此研究方案經阜外醫院倫理委員會同意，所有患者的個人信息均妥善保存，并在數據分析時隱去。

1.2 分組方法

在臨床實踐中，采用哪一種介入路徑實際上是術者根據具體情況進行選擇，而非隨機分配的。因此，本研究采用了1：1傾向性評分匹配模型對接受經橈動脈與經股動脈的患者進行配對，從而減少由于選擇所造成的偏倚。首先通過Logistic回歸模型計算每一位患者被分配到橈動脈組（接受經橈動脈路徑行PCI）的傾向性評分。用以計算的自變量包括：年齡、性別、病史（既往心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術、PCI、卒中、糖尿病、高血壓、高脂血癥）、PCI指征、左心室射血分數、血紅蛋白水平、血肌酐水平、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用情況、冠狀動脈受累情況（單支、雙支或三支病變）、左主干病變、病變類型、開口病變、分支病變、治療的病變數量、支架置入數量、使用藥物涂層支架。將傾向性評分匹配的卡鉗值設為0.02，即當計算得出的兩位患者傾向性評分相差≤0.02，則可以認為其被分配到同一組的概率相等，將這兩位患者匹配成對。最終共有897對患者成功匹配，且匹配的C值為0.62。完成匹配后，再次進行組間比較。采用Logistic回歸分析配對后橈動脈組及股動脈組與終點事件之間的關聯。本研究采用意向性分析原則，即PCI過程中更換了介入路徑的患者仍被歸入最初的組別進行分析。

1.3 研究終點與定義

本研究的主要終點為院內主要不良心血管事件（MACE），包括了心原性死亡、心肌梗死以及靶血管血運重建。次級終點包括了主要重點的分終點、嚴重出血和穿刺點并發癥。出血事件依據出血學術研究聯合會（BARC）標準[13]進行評估和分級，其中BARC分級≥3級的出血事件被定義為嚴重出血。本研究中，穿刺點并發癥包括了：導致住院時間延長的局部血腫、腹膜后血腫、縱膈血腫、動靜脈瘺和假性動脈瘤。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。連續變量用均數±標準差的形式表示，組間比較采用t檢驗。分類變量用頻數和百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗法進行組間比較。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 橈動脈組與股動脈組臨床特點的比較（表1）

與股動脈組比，橈動脈組患者的平均年齡較低，既往心肌梗死者較少，有冠狀動脈旁路移植術史、PCI史者也較少，而有糖尿病史者較多（P均＜0.01）；此外，橈動脈組入院診斷為ST段抬高型心肌梗死的患者比例較低，而穩定性心絞痛的患者比例較高（P均＜0.05）；其他各項指標方面，橈動脈組患者平均左心室射血分數和血紅蛋白水平較高，而血肌酐水平則較低（P均＜0.05）；橈動脈組患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的比例較低，而低分子量肝素的使用率則高于股動脈組（P均＜0.05）。經過傾向性評分匹配后，除橈動脈組的低分子量肝素使用率仍較高外（P＜0.01），兩組患者的各項臨床基線數據差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 橈動脈組與股動脈組患者臨床特點比較[例(%)]

2.2 橈動脈組與股動脈組患者造影與介入相關情況的比較（表2）

橈動脈組患者三支病變、左主干病變、開口病變、慢性完全阻塞性病變的比例均低于股動脈組，而單支病變、雙支病變的比例均高于股動脈組（P均＜0.05）。橈動脈組藥物涂層支架的使用率高于股動脈組，而血管內超聲、主動脈內球囊反搏的使用率則均較低（P均＜0.05）。此外，橈動脈組平均介入操作時長較短，而對比劑劑量也較低（P均＜0.05）。經過傾向性評分匹配后，除開口病變、慢性完全阻塞性病變和血管內超聲使用情況以外（P均＜0.05），兩組患者的其余造影與介入相關情況均相似（P均＞0.05）。

橈動脈組中，有69例患者（1.7%）因穿刺失敗而更換為經股動脈進行介入；股動脈組中無患者更換為橈動脈進行介入。

2.3 橈動脈組與股動脈組患者出血及并發癥情況的比較（表3）

與股動脈組相比，橈動脈組患者BARC分級≥2級出血、BARC分級≥3級出血、穿刺點相關和非穿刺點相關嚴重出血患者比例均較少（P均＜0.05）。此外，橈動脈組患者的穿刺點并發癥發生率也顯著地低于股動脈組，這主要是由于其局部血腫較少（P均＜0.05）。在傾向性評分匹配的患者中，橈動脈組BARC分級≥2級和BARC分級≥3級出血事件以及穿刺點并發癥發生率仍顯著低于股動脈組（P均 ＜0.05）。

2.4 橈動脈組與股動脈組患者院內結局的比較（表4）

橈動脈組的院內MACE、心肌梗死、靶血管血運重建事件率均低于股動脈組，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）；心原性死亡率顯著低于股動脈組（P＜0.05），但經過傾向性評分匹配后此差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

多因素Logistic回歸結果顯示，橈動脈路徑是 PCI后嚴重出血（OR=0.64，95%CI：0.54～0.76，P＜0.001） 和 穿 刺 點 并 發 癥（OR=0.67，95%CI：0.61～0.74，P＜0.001）的獨立陰性預測因素。

表2 橈動脈組與股動脈組患者造影與介入相關情況比較[例(%)]

表3 橈動脈組與股動脈組患者出血及并發癥情況比較[例(%)]

表4 橈動脈組與股動脈組患者院內結局的比較[例(%)]

3 討論

近年來，經橈動脈已逐漸成為我國PCI操作的主要路徑[14]，其在減少穿刺出血并發癥、改善患者術后生活質量等方面優勢已得到一系列研究的證實[2-7]。但這些研究大多在包括了男、女兩性患者的總體人群中進行，其中女性患者占比往往較小，受重視程度不足[11，12]。而對于女性患者而言，一方面其患冠心病的風險較高[8，9]，另一方面由于其橈動脈較男性更為纖細、迂曲，易于發生痙攣等并發癥，增加介入操作難度，甚至影響預后[15，16]。因此，女性患者接受經橈動脈路徑行PCI的安全性和治療效果可能會與男性存在一定差異，有必要單獨對女性患者接受經橈動脈路徑行PCI的情況進行研究。然而，目前僅有少量研究專門針對女性患者群體，進行了橈、股動脈路徑行PCI的對比[16-19]。

本研究發現，在使用了1:1傾向性評分匹配對這些混雜因素進行調整后，橈動脈組院內嚴重出血及穿刺點并發癥發生率仍低于股動脈組，提示對于女性患者而言，經橈動脈路徑行PCI的安全性優于傳統的股動脈路徑，這也為在女性患者中進一步推廣經橈動脈路徑行PCI提供了循證醫學證據支持。

穿刺點相關的嚴重出血，嚴重影響PCI的預后[20，21]。Dauerman等[22]指出，從藥物、器械和介入操作策略三方面采取措施，可以有效減少出血事件發生，改善患者預后。隨機對照臨床研究[3，5，6]和觀察性研究[7，23]指出，采用經橈動脈路徑行PCI替代傳統的經股動脈路徑行PCI可顯著減少出血事件的發生。RIVAL研究[3]是目前最大規模的經橈、股動脈行PCI對比的隨機對照臨床研究，其女性患者亞組分析結果提示，經橈動脈路徑行PCI能夠有效減少出血并發癥的發生[16]。SAFE-PCI研究[24]是迄今為止第一個專門針對女性患者群體進行的橈、股動脈路徑行PCI對比的多中心隨機對照臨床研究，雖然其由于終點事件發生率低而被提前終止，但其經橈動脈組患者的大出血事件及出血并發癥仍有減少趨勢[17]。其他在女性患者群體中進行的回顧性研究也得到了相似的結果[18，19]。本研究發現，橈動脈組女性患者BARC≥2級出血、BARC≥3級出血、穿刺點相關嚴重出血事件在傾向性評分匹配前后均顯著少于股動脈組。多因素Logistic回歸結果也提示，橈動脈路徑是嚴重出血的獨立陰性預測因素（OR=0.64，95%CI： 0.54～0.76，P＜0.001）。這也進一步證實了經橈動脈路徑行PCI在女性患者中的安全性。

穿刺點并發癥是PCI操作中較為常見的一類問題，因此減少穿刺點并發癥也被認為是經橈動脈路徑行PCI的主要優點之一[4]。對于女性患者而言，既往研究表明其接受PCI時穿刺點并發癥發生風險明顯高于男性患者[3，16]，故在女性患者中選用經橈動脈路徑行PCI也被認為可以有效減少穿刺點并發癥的發生，從而使介入治療更安全。與經股動脈路徑行PCI相比，經橈動脈路徑行PCI在女性患者中可以顯著降低穿刺點并發癥發生率，提升介入治療的安全性[16]。RIVAL研究[16]和SAFE-PCI研究[17]均指出，在女性患者中使用橈動脈作為PCI路徑能夠顯著減少穿刺點并發癥，有效提升介入治療的安全性。此外，Kedev等[19]回顧性地分析了418例女性患者，發現與傳統的經股動脈路徑行PCI相比，接受經橈動脈路徑行PCI的患者穿刺點并發癥更少，安全性更佳。在本研究中，橈動脈組女性患者穿刺點并發癥發生率顯著低于股動脈組（8.9% vs 19.5%，P＜0.001），且經過傾向性評判匹配后，此差異仍有統計學意義（8.5% vs 19.7%，P＜0.001）。造成兩組之間穿刺點并發癥發生率差異的原因主要是由于橈動脈組局部血腫較少（8.7% vs 18.5%，P＜0.001），這主要與橈動脈位置表淺，穿刺及介入操作后的壓迫止血更為容易有關[25]。此外，經橈動脈路徑行PCI還被認為是穿刺點并發癥的獨立陰性預測因素（OR=0.67，95%CI： 0.61～0.74，P＜0.001）。我們的發現與以往的報道相一致，都說明了對于女性患者而言，經橈動脈路徑行PCI更為安全。

然而，本研究也存在一定的不足。作為觀察性研究，其受到研究本身非隨機性的限制。如前文所述，在臨床實踐中，介入路徑并不是隨機分配的，而是術者根據患者的實際情況來進行選擇，因此這種選擇偏倚會對橈動脈組與股動脈組的比較造成影響。雖然本研究采用了1:1傾向性評分匹配法來控制偏倚，匹配后兩組患者之間臨床特點、造影與介入相關信息也基本相似，但這種統計學方法仍不能完全作為隨機對照臨床研究的替代，仍然可能有一些潛在的混雜因素并未被完全消除，會對兩組之間的比較結果造成影響。此外，經橈動脈路徑行PCI的學習曲線較長，而研究表明患者接受經橈動脈路徑行PCI的獲益與術者對該種介入路徑的經驗和熟悉程度密切相關，在女性患者中亦是如此[16，17，26]。因此對于這方面經驗和相關訓練較缺乏的術者而言，女性患者接受經橈動脈路徑行PCI是否仍能有這樣的獲益，尚有待進一步研究。

總而言之，本研究基于傾向性評分匹配，對女性患者經橈動脈與經股動脈路徑行PCI進行了比較，發現橈動脈組院內嚴重出血和穿刺點并發癥發生率顯著低于股動脈組，橈動脈路徑是嚴重出血及穿刺點并發癥的獨立陰性預測因素。因此，對于女性患者而言，經橈動脈路徑行PCI更為安全，對于有經驗的中心，可在有經驗的術者的操作下積極開展。