1 204例冠狀動脈支架血栓患者的抗血小板治療情況和預后分析

張曉江，顏紅兵，祖曉麟，王成剛，遲云鵬，趙林，張銘，汪國忠，趙全明

經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）后支架血栓發生率在1%左右[1-3]，雖然發生率低，但是隨著接受PCI的患者越來越多，支架血栓逐漸成為一個不容忽視的問題。目前，國內外對于已經發生了支架血栓的患者在抗血小板治療方面尚無統一認識[4]。本研究收集我院近年來冠脈造影證實的支架血栓患者的相關資料，對其進行隨訪以了解這些患者的抗栓治療情況及預后。

1 資料與方法

研究對象：納入2008-01-01至2016-12-31期間北京安貞醫院冠脈造影證實為支架血栓的患者1204例，通過查閱病歷、電話隨訪的方式，收集這些患者的資料。根據支架血栓發生的時間，將1204例患者分為四組：急性支架血栓組（＜24小時，n=106）、亞急性支架血栓組（24小時～30天，n=206）、晚發支架血栓組（＞30天 ～1年，n=268）、 極晚發支架血栓組（＞1年，n=624）。記錄四組患者的基線資料、PCI情況、患者的抗栓方案。主要的研究終點為再發支架血栓，住院期間死亡25例，失訪435例，完成隨訪769例。次要終點為主要不良心血管事件（MACE）包括死亡、心肌梗死、靶血管重建和卒中。診斷心肌梗死采用全球通用定義[5]：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：（1）缺血癥狀；（2）新發生的缺血性心電圖改變[新的ST-T改變或左束支阻滯（LBBB）]；（3）心電圖病理性Q波形成；（4）影像學證據顯示有新的心肌性喪失或新發的局部室壁運動異常；（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓。診斷支架血栓采用美國學術研究聯合會2006年對支架血栓的定義[6]。

統計學方法：所有的數據采用SPSS 22.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的基線資料比較（表1）

急性支架血栓組的陳舊心肌梗死比例最低，為24.5%（P=0.03）。亞急性支架血栓組左心室射血分數（LVEF）＜50%的比例（28.2%）及肌鈣蛋白I峰值均高于其他組（P=0.01）。極晚發支架血栓組患者合并糖尿病的比例最高，達34.1%（P=0.01）。

表1 四組患者的基線資料比較[例(%)]

急性支架血栓組均應用了雙聯抗血小板策略，阿司匹林+氯吡格雷雙聯占98.2%，阿司匹林加替格瑞洛占1.8%。96.5%的亞急性支架血栓和94.5%的晚發支架血栓患者正在使用二聯或三聯抗血小板藥物。而95.2%的極晚發支架血栓組患者服用雙聯抗血小板藥物或單用抗血小板藥物：12.8%患者使用雙聯抗血小板藥物，82.4%服用單藥抗血小板治療，包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。

2.2 四組患者的冠狀動脈造影結果和PCI情況（表2）

表2 四組患者冠狀動脈造影結果和PCI情況[例(%)]

從冠脈造影結果看，急性支架血栓組前降支發生支架血栓的比例（51.9%）高于其他組。極晚發支架血栓組有21.9%的患者術前為TIMI級3級血流，明顯高于其他組別。

手術操作過程中，急性支架血栓組血栓抽吸的比例較低（59.4%），冠脈注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的比例最高（93.4%），術中IABP/ECMO輔助的比例（38.7%）也較其他三組高。亞急性支架血栓組沒有新置入支架，極晚發支架血栓組再次置入支架的比例較高（37.0%）。術后恢復為TIMI血流3級血流的比例在極晚發支架血栓組最高（97.4%）。

2.3 四組患者的抗血小板方案分析（表3）

四組患者在出院時的抗血小板治療方案都是雙聯或三聯方案，各組均以阿司匹林+氯吡格雷雙聯血小板治療方案為最多。急性支架血栓組的阿司匹林+氯吡格雷的雙聯血小板治療方案占比為83.2%。晚發支架血栓組采用阿司匹林+替格瑞洛的雙聯血小板治療方案的比例最高，為37.0%。晚發支架血栓組中采用三聯抗血小板的比例最高，達16.1%。

隨訪過程中，四組患者雙聯抗血小板的比例（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛）均在40%以上。極晚發支架血栓組單用阿司匹林的比例達53.6%，高于其他三組。晚發支架血栓組的阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案比例（37.6%）高于其他三組。極晚發支架血栓組的阿司匹林+替格瑞洛的雙聯血小板治療方案占10.1%，高于其他三組。除亞急性支架血栓組外，各組都有患者未服用任何抗血小板藥物。

2.4 四組患者的臨床終點事件分析 （表4）

住院期間，極晚發支架血栓組患者死亡率較低，為0.8%，其他三組分別為4.7%、4.4%和2.2%。急性支架血栓組（3.8%）和亞急性支架血栓組（3.4%）再發支架血栓的比例高于晚發支架血栓組（1.1%）和極晚發支架血栓組（0.8%）；急性支架血栓組住院期間死亡率（4.7%）明顯高于極晚發支架血栓組（0.8%）。

隨訪期間，四組患者的死亡率分別高達23.6%、26.7%、26.3%和18.9%。隨訪期間亞急性支架血栓組再發支架血栓的比例（12.4%）和死亡率（26.7%）較其他組高，雖然極晚發支架血栓組再次心肌梗死發生率最高（36.2%），但是再發支架血栓（6.9%）和死亡率（18.9%）是最低的。

表3 四組患者的抗血小板方案分析[例(%)]

表4 四組患者的臨床終點事件分析[例(%)]

3 討論

PCI術后患者即使堅持抗血小板治療，支架血栓仍不能避免，雖然發生率低,一旦發生，患者的預后欠佳。本研究隨訪了我院近年來冠脈造影證實的支架血栓患者，對這些患者的臨床特征、抗血小板治療方案及預后情況進行了統計。目前國內外對于支架血栓患者的抗血小板治療沒有統一認識，發生支架血栓之后可以采用阿司匹林+高劑量氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑、阿司匹林+替格瑞洛，阿司匹林+普拉格雷等方案。有研究發現，阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑這種方案在預防再發支架血栓方面優于阿司匹林+高劑量氯吡格雷[7]。如果患者在進行雙聯抗血小板治療的時候發生了支架血栓，則首選的方案為阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷[8，9]。本研究中患者雙聯方案大多仍采用用阿司匹林+氯吡格雷，可能與替格瑞洛進入我院時間較晚有關。需要注意的是本研究中采用阿司匹林+替格瑞洛在亞急性支架血栓組的比例是最高的，尚不明確是否與患者無法耐受替格瑞洛呼吸困難的副反應導致服藥不規律有關。

發生支架血栓后雙聯抗血小板治療到底需要多長時間，目前國內外尚缺乏這方面的研究。考慮到再發支架血栓的5年發病率為24%及3年的MACE發生率達50%[10，11]，有學者建議終身雙聯抗血小板治療，但這必然帶來出血風險的升高[12-15]。本研究中約有40%以上的患者維持了長期的雙聯抗血小板治療。通過應用光學相干斷層成像（OCT） ，研究者發現，急性和亞急性支架血栓多由于支架貼壁不良（48%）和膨脹不全（26%），重新對支架擴張塑形可以改善患者預后[16]。近年來，人們發現無論金屬裸支架還是藥物洗脫支架，支架置入后局部新生的內膜組織也可發生新的動脈粥樣硬化病變，即所謂的“新生粥樣硬化”[17]，一旦斑塊破裂，也會導致支架血栓形成。與急性和亞急性支架血栓不同，晚發支架血栓和極晚發支架血栓中有近1/3的比例由“新生粥樣硬化”破裂引起[18]，這種機制引起的支架血栓是否能被雙聯抗血小板治療有效預防，目前尚不明確。

大多數支架血栓患者臨床表現為心原性猝死或ST段抬高型心肌梗死，即使成功救治，患者的預后仍然較差[19]。國外有研究表明，發生支架血栓死亡率最高可達45%，而再發心肌梗死的比例可以達到20%[20-22]。本研究隨訪時死亡率較高的為亞急性支架血栓組和晚發支架血栓組，與急性支架血栓患者不同，這兩組患者多于院外發病，可能會導致救治不及時影響預后。所以對于這些患者來說,更有效的預防支架血栓再發才是關鍵。

本研究有一定的局限性。研究收集的病例時間跨度較大，期間經歷了支架工藝的改進、新的抗血小板藥物的問世、介入治療技術的革新，后期血栓事件發生率較前期有所降低。患者病例數不多，尤其是急性支架血栓的病例較少。本研究是回顧性分析，不是隨機試驗，這些因素都可能會對結果產生影響。