經頸內靜脈可調彎鞘微創房間隔缺損封堵術的分析

郭建洲 王志偉 胡萬清

先天性心臟病是先天畸形中最常見的一類，是在胚胎發育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形。流行病學統計顯示[1]，在我國該畸形種類占所有先天畸形種類的四分之一，我國每年的先天性的心臟病畸形兒童新增15～20萬之間。對于該病的發展觀察研究中發現部分畸形兒童可以隨著年齡的增長部分畸形可以改善，甚至通過藥物的調節可以恢復。但部分先天性心臟病隨著年齡的增長會出現病情加重，因此造成的部分并發癥也是患者所不能接受的[2]。作為先天性心臟病畸形中的主要類型房、室間隔的缺損一直是心胸外科醫生關注的對象。目前在治療先天性的房、室間隔的缺損主要包括經皮介入封堵、經胸腔介入封堵[3]。但是均存在放射安全隱患，作為一種治療房間隔缺損(atricd septeil defect,ASD)的新型的微創治療技術，經頸內靜脈可調節彎鞘微創術在2015年開始在我國投入使用，本研究對可調彎鞘在頸內靜脈微創ASD封堵術中的應用價值進行分析。現報道如下：

資料與方法

1.研究對象 本次研究以2016年3月至2017年3月在我院進行在超聲下引導下實施可調彎鞘房間隔封堵術的20例心臟病患者作為研究對象。年齡：15～45歲，平均(30.5±6.2)歲；男性/女性：12/8；體質量35～65kg，平均(48.5±8.5)kg；參與本次研究的患者和患者家屬均簽署了知情同意書。

圖1 術中所用可調彎曲鞘 A：可調彎鞘伸直狀態；B: 可調彎鞘輸送系統；C: 可調彎鞘彎曲狀態

(1)納入標準：單發繼發孔ASD，直徑≥5mm，缺損邊緣距上、下腔靜脈、肺靜脈及二尖瓣的距離≥5mm，房間隔伸展徑大于或等于所選封堵器左盤傘的直徑。

(2)排除標準：ASD邊緣<4mm，篩孔狀和冠狀竇型ASD；ASD伴二尖瓣裂；艾森曼格綜合征、心內血流出現右向左分流、同時出現了復雜心內畸形；經超聲心動圖證實心腔內有血栓者；肺部感染但目前沒有得到控制的患者[4]。

2.手術方法 患者保持平臥位，保持頭低腳高的姿勢，同時頭部盡量的后仰，進行常規右美托米定鎮靜，經胸超聲引導再次檢查明確診斷后予抗凝劑(肝素)，活化凝血時間(ACT)>180s。在胸鎖乳頭肌內緣觸及頸動脈搏動，體表超聲確定右側頸內靜脈。利多卡因局部麻醉后，超聲引導下穿刺成功后導入導絲，經導絲送入可調彎鞘，購自光健科技(深圳)有限公司，在經胸超聲監測下分別將鞘管由上腔靜脈、右心房、通過缺損輸送至左心房內。使頭端準確的對準ASD部位，同時調節鞘管的頭端角度與缺口正中處垂直。封堵器在肝素0.9%氯化鈉溶液浸泡5min,并反復排氣后放人輸送鞘管，拔除導絲，置入并釋放封堵器，行回拉助推試驗確認調整封堵傘位置，確認封堵器腰部牢固騎跨在缺損邊緣并且傘面位置合適，經超聲監測無殘余分流及嚴重影響房室瓣功能，無上、下腔靜脈血流明顯受阻，心電圖監測無Ⅲ度房室傳導阻滯，逆時針旋轉拆除輸送鋼纜，拔出輸送鞘，對于頸部的穿刺點部位進行壓迫止血一般為10min,根據需要適當的延長。在術后患者服用阿司匹林抗凝3～6個月[5]。封堵傘的主要臨床適應證為直徑<34 mm 的二孔型ASD(左向右分流)，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣及右上肺靜脈≥4 mm。封堵傘不適合于伴嚴重肺動脈高壓并已致右向左分流的房間隔缺損患者，或一孔型房間隔缺損及靜脈竇型房間隔缺損。

3.觀察指標 手術時間：從頸內靜脈穿刺到鞘管拔出時間。心內操作時間：從可調節鞘管進入心房時間到封堵傘釋放時間。并發癥：是否發生殘余分流，心律失常，溶血及心內的感染和栓塞情況，封堵器移位、脫落，監測頸內靜脈直徑和股動脈直徑等。

4.統計學方法 采用SPSS20.0軟件包對數據進行整理和分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.在本次研究中所有20例患者在進行房間隔封堵術中均取得成功，同時沒有出現，血栓，心內血液分流，心內感染，心律失常等并發癥。在整個住院時間內也沒有出現死亡情況，手術過程中沒有中轉開胸手術病例，同時也沒有出現頸內靜脈的損傷，頸部穿刺口愈合良好，無不良情況發生。其中手術時間(27.1±5.8)min，心內操作中位數時間6.2min，也未出現封堵器移位和脫落的情況。

2.所有患者右頸內靜脈和右股靜脈比較情況 在本次研究中，20例患者右頸內靜脈的直徑為(6.71±1.12)mm，右股靜脈的直徑為(5.02±0.59)mm, 右側的頸內靜脈要顯著的大于右股靜脈的直徑，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

隨著諸多外界因素的影響，近年來先天性心臟病的發生率在呈現著逐年遞減的趨勢，但是簡單先心病并沒有減少。該病的存在會給患者本身和整個家庭帶來嚴重的影響，ASD作為先天性心臟病的重要的畸形類型，一直是心外科醫生關注的對象。目前在治療該疾病上臨床上采用的主要是手術方法，通過在ASD部位增加封堵器材的方式來治療疾病[6]，經皮介入封堵術存在一下問題，首先該方法是要在X射線輔助下進行，在大型的放射儀器輔助下進行操作，這樣對于患者就存在了輻射傷害，同時對于患者的年齡層面上也存在著一定的限制[7]。同時在整個傳輸體系上出現滯后等缺點。目前部分醫生建議采用經胸部介入的方法，從技術角度上能夠避免以上方法中輻射的不良影響，同時在操作視野和傳輸過程中也有相當的優勢，但是由于該方法的的介入切口較大也是主要的詬病之一[8]。對于傷口的愈合和感染也需要較長時間和大量藥物的使用。

本次通過對超聲下經頸內靜脈可調彎鞘微創手術的結果觀察中發現，血栓，心內血液分流，心內感染，心率失常，在整個住院時間內也沒有出現死亡情況，手術過程中沒有中轉開胸手術病例，同時也沒有出現頸內靜脈的損傷，頸部穿刺口愈合良好，無不良情況發生。其中手術時間(27.1±5.8)min，心內操作中位數時間6.2min，也未出現封堵器移位和脫落的情況，相對于上述方法具有明顯的優勢。首先該微創術創傷口非常小，術后的介入口的處理簡單安全；其次在整個手術過程中使用的是超聲輔助，避免了使用大型放射儀器給患者帶來的輻射傷害，在通過超聲輔助下可以對整個心臟的解剖結果進行清晰的顯示，傳輸系統流暢[9]。同時在介入通道角度來看頸內靜脈相對于其他方法通道的股靜脈的直徑更大，對于鞘管的選擇優勢更加明顯[10]。在封堵界面上，該方法可以保證鞘管的頭部和ASD面保持垂直，同時能夠實現0～180度的調節，為大面積封堵器材的使用降低了難度。最后該方法能夠在普通標準手術室進行，操作環境要求相對較低，在手術失敗后可以第一時間轉變為體外循環手術，轉變手術方式。

綜上所述，作為一種新型的ASD的封堵微創手術方法，無論是在操作上還是安全性上都具有明顯的優勢，且由于其低標準的操作環境在基層醫療單位也可以進行開展和使用，具有較好的醫療前景。