關于成都市長期照護險的探索

謝川峰

中國人民財產保險股份有限公司成都市分公司在長期照護險經辦過程中積極引入先進的信息技術手段、構建前瞻性的體系和系統，依托完整的評估體系和規范化的照護路徑，實現精準優質服務。

2017年6月19日，通過成都市醫療保險管理局公開招標，中國人民財產保險股份有限公司成都市分公司（以下簡稱“人保財險”）等5家商業保險公司成功獲得成都市長期照護險（以下簡稱“長照險”）委托經辦權。自去年7月1日長照險試點經辦工作啟動以來，人保財險高質量推進各項工作，以專業化服務讓越來越多的老百姓知曉并享受到這一惠民政策。經過1年運行，長照險各項委托經辦工作推進有序，整體運行平穩，取得初步成效。

一、經辦見成效，群眾享福利

截至今年6月30日，人保財險累計接受咨詢17047人，受理7486人，評估5632人，評估通過率為77.5%，其中重度失能4365人，完成215例復評工作；共計22083人次享受長照險待遇，其中居家照護19374人次，機構照護2709人次；簽訂12家協議照護服務機構，其中養老機構7家，醫療機構5家。

長照險運行1年來，廣大長期失能人員得到妥善照護，在深化醫療保險改革的進程中獲得實利。人保財險獲贈醫保部門感謝函3封，獲贈長照待遇享受人員錦旗47面、感謝信4封、牌匾1個。

二、全面布局，確保長照險有序開展

健全機構，“人車到位”確保長照險專業經辦。按照成都市長照險經辦要求，人保財險及時組建長期照護保險服務部，并在該服務部下設金牛、郫都、彭州、都江堰4個服務分部和1個巡查分部，主抓項目經辦。截至目前，共有員工93人，其中具有醫學背景員工47人、占比為51%；配置工作用車11臺、電腦和評估記錄儀若干；建立健全崗位設置、車輛管理等工作制度，對工作人員、設施設備進行規范化管理。

多措并舉，“三大平臺”力促政策宣傳到位。借助《四川日報》、成都電視臺等傳統媒體和電梯框架廣告等載體，刊登專題報道、播放長照險政策動漫宣傳片，解讀保障范圍、資格申請等老百姓的關注焦點。建立“長照之光”長照險政策宣傳微信號，在長照險市網絡理政投票的契機中，得到15萬人次投票關注。聯合醫保、殘聯、民政等部門進街道、社區、企業，將政策送到廣大群眾手中。截至目前，對長照險的宣傳在電視節目播報1期，報紙刊登2期，網絡推送15次；基層宣傳93次，出動宣傳人員360人（次）、車輛120臺（次）、懸掛宣傳橫幅110條（次）、擺放政策宣傳展架99個（次），覆蓋人群達200萬。

嚴格規范，“四大抓手”確保失能評估專業公正。人保財險嚴格按照“自評+初評+復評+稽核”的評估工作流程，確保評估過程質量可控，評估結果科學可靠。一是抓“評估員/專家”庫建設。組建評估員庫和評定專家庫；成都市醫保局委托專業培訓機構對評估人員進行培訓，全力提升評估水平；開展“跟師”學習。截至目前，人保財險承辦的片區評估員有155人、評估專家72人。二是抓“系統平臺”掃碼啟動。從三方面進行制度建設，嚴格防范“長照險”評估過程中的道德風險。第一方面是評估陪同人員專業化；第二方面是隨機抽取評估員；第三方面是啟動“系統平臺”掃碼。三是抓“全程影音”實況記錄。評估陪同人員全程錄音、錄像，客觀、真實地記錄工作情況，并對“全程影音”資料統一存放、分類管理。過程中，注意全程不間斷記錄，對重要物品及主要特征進行重點攝錄，并做好應急措施。四是抓評估“七大機制”建設。建立專業人員陪評、考核上崗、評估風險防范、評估人員評價、評估專家指導、評估審核、復評等“七大機制”，確保失能評估工作統一標準、統一規范、統一流程；從評估時間、評估環節、查體、康復指導、工作牌佩戴、服務態度等方面監督評估人員評定質量，切實維護失能人員及家屬利益和尊嚴，做到有尺度、有規范。

▲掃碼啟動評估APP照片

▲評估現場照片

▲錦旗墻

▲回訪

嚴把入口，加強協議照護機構監督管理。一是嚴格遴選標準。對提出申請成為“成都市長期照護保險協議照護服務機構”的單位，嚴格按照相關文件要求進行遴選，確保協議照護服務機構資質與服務包落地條件匹配。二是指導機構自身建設。督促協議照護機構建立健全內部管理制度，包括照護人員、實名制、政策宣傳、技能培訓的管理制度；指導協議照護機構利用各個時間節點、媒體平臺開展長期照護保險政策宣傳；督促照護機構做好長期照護服務的自查工作，對照護人員進行考核，每季度抽查比例不低于20%。三是強化機構日常監管。制定巡查（稽核）規范，每季度至少完成巡查（稽核）2次，且對承辦片區協議照護服務機構的日常檢查達到100%。組織開展協議照護服務機構服務包落地等專項檢查，對服務包的制定、照護計劃擬定與執行等情況進行交叉檢查，及時發現問題并限期整改。

獨具匠心，狠抓居家、機構“服務包”精準落地。一是狠抓“實名制”管理。針對失能人員，要求進行個人身份核實，確保信息準確無誤；針對提供照護服務的人員，要求進行實名制登記管理。二是狠抓業務技能培訓。督促協議照護服務機構定期組織照護人員開展長期照護保險照護服務技能培訓，確保照護人員提供專業照護服務。截至目前，已開展60期居家個體服務人員集中培訓和19236次上門指導。三是狠抓照護計劃“有痕”管理。制定發放《成都市長期照護保險個體居家照護服務執行確認登記冊》，要求照護人員在執行各項照護服務后據實記錄并簽字確認，無法簽字的可按手印替代。四是狠抓個性化服務方案。指導個體居家照護人員、照護服務機構根據失能人員的個體差異，擬定個性化照護服務計劃，針對性開展個性化上門照護指導。五是探索建立獎勵機制。對照護服務質量進行考核，對考核優秀的給予表彰獎勵。制定技能評優大賽方案，通過樹立先進典型等擴大長期照護保險惠民政策的影響力。

傾聽呼聲，全力提升服務質量。成都市長照險試點運行期間，人保財險致力于主動化解矛盾糾紛，制定《客戶投訴管理辦法》，針對群眾反映的保障范圍、籌資方式、評估標準等問題，積極應對，把矛盾化解在一線，對重度失能人員及其家屬進行回訪和滿意度測評。截至目前，回訪率達100%，總體差評率低于1%。

創新服務，形成人保服務特色。堅持創新驅動，持續研發智能照護管理平臺，利用“互聯網+照護”云技術，打造醫保、商保、機構、醫院、社區、居家“六位一體”的智能照護管理平臺，著力把智能管理模式打造成成都長照險的經辦亮點。