智能助行康復機器人訓練結合偏側注意提醒對腦卒中后偏側忽略患者下肢功能的影響

華艷，陸蓉蓉，李策，解二康，楊青，陳嬋，王瑜元，白玉龍

偏側忽略，也稱半側忽略，指患者對病灶對側(左側常見)空間的刺激、對象、事件等存在注意障礙[1]。偏側忽略的發生可能與頂下小葉、額葉、顳頂聯合區、丘腦、基底節、內囊等結構損傷有關[2]。臨床上多表現為患者對半側空間中的刺激反應變慢或無感知，尤其當雙側刺激同時存在時表現更為明顯。常見類型有視空間忽略(空間、對象等)、聽覺忽略(聲源定位、雙耳聽力)、軀體感覺忽略(觸覺“消失”)和運動忽略(使用減少)[3]。臨床上部分腦卒中患者常同時存在多種忽略癥狀，嚴重影響患者的肢體功能恢復。甚至對于下肢肌力得到一定恢復的病人，站立和步行仍然十分困難。近年來，下肢康復機器人在下肢運動功能改善方面發揮了一定的作用[4]。其中智能助行康復訓練機器人是一種基于骨盆結構減重的康復機器人設備，適用于腦卒中、腦外傷及脊髓損傷等中樞神經傷病造成的運動功能障礙患者，主要用于步態、步行、平衡、本體感知及身體協調性等訓練。該設備可調節骨盆運動自由度、步行速度、步行阻力和下肢負重程度來調整患者康復訓練的強度和難度。同時，在虛擬現實輔助模式下，患者的訓練更具目的性和趣味性，促進患者主動參與。本文對1例腦卒中后偏側忽略患者進行智能助行康復機器人訓練結合偏側注意提醒的康復治療，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，50歲。主訴左側肢體運動障礙5月余。患者5月前無明顯誘因下出現左側手足活動不利伴口齒不清，無意識不清等。6～7h后至當地醫院急診，MR檢查提示右側枕葉、放射冠、雙側基底節區腦梗塞，未行溶栓治療。病程中曾出現出血轉化，病后一直于外院神經內科、康復醫學科治療。既往有高血壓病史2年余，未規律服藥，血壓控制不佳；糖尿病史2年余，未規律服藥，血糖控制不佳。有吸煙史30年，每日40支。有青霉素過敏史。余家族史和流行病學接觸史無殊。入院查體：患者神清，精神可，對答切題，定向定位可，注意力差。雙側瞳孔等大等圓，對光反射可。左側露齒、鼓腮、吹哨差，左上肢肌力(肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群)0-0-0-0級，左下肢肌力(屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈指肌群)3-3-1-1級，右側上下肢肌力基本正常。深淺感覺檢查較健側無明顯差異，左側皮層感覺差，左側肢體肌張力正常，腱反射活躍，病例征陽性。左側肢體Brunnstrom評級(上肢-手-下肢)I-I-III期。洼田飲水試驗1級(優)。簡易精神狀態檢查表(Minimum Mental State Examination,MMSE)評分26分(教育程度：初中)。現患者主要遺留左側肢體活動障礙、關節活動障礙、平衡障礙、認知障礙(左側忽略)。結合既往病史、輔助檢查及功能評估，考慮診斷①腦梗死：左側肢體活動障礙、關節活動障礙、平衡障礙、認知障礙(左側忽略)；②高血壓3級，很高危；③2型糖尿病。現藥物治療主要有氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀降脂穩定斑塊、硝苯地平緩釋片降壓、格列齊特緩釋片降糖、丁苯酞、甲鈷胺、胞磷膽堿鈉營養神經、西酞普蘭、多奈哌齊、奧拉西坦改善情緒及認知等。

1.2 方法 采用智能助行康復機器人訓練為主的綜合訓練(即智能助行康復機器人訓練+偏側注意提醒+常規康復治療)，共治療3周，其中智能助行康復機器人訓練采用定速減重訓練模式(減重比例：體重的10%、行走步速：0.7km/h)，每周訓練5d，每天1次，每次20min。偏側注意提醒主要包括康復治療過程及日常生活中的提醒訓練。康復治療中的提醒訓練主要包括康復治療師指導下的感覺輸入如淺感覺(粗糙毛巾擦拭)、深感覺(站立、深蹲)、視覺(掃描患側)、聽覺(尋找聲源)等；注意力訓練如刪除作業、遮蓋右眼等；交叉促進訓練如健側上肢越過中線在患側進行作業等[5]。日常生活中的偏側注意提醒主要包括將生活用品放在患側、提醒患者多注意患側事物，讓患者從患側交流、進食等。常規康復治療主要包括偏側肢體功能訓練、平衡訓練、手功能、作業治療、肢體序貫氣體加壓、神經肌肉電刺激、針灸等。

1.3 評定標準 治療前后通過下肢Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評價患者的下肢運動功能，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評價患者的平衡功能，功能性步行分級(Functional Ambulation category scale,FAC)評價患者的步行功能，Barthel指數評價患者的日常生活能力。治療前后分別通過刪除字母試驗(囑患者刪除量表中所有的E和R字母)、星星刪除試驗(囑患者刪除量表中所有的小星星)、Albert線段劃消試驗(囑患者劃消量表中所有的線段)、高聲朗讀試驗(囑患者從左到右朗讀量表中的文字)、Schenkenberg二等分線段測驗(囑患者劃出每條線段的中點)、繪圖試驗(囑患者畫出圖中所見圖片)評價患者的視覺空間忽略癥狀，通過聽覺測試(患者閉眼，在患者左右耳發出手指撮捻聲，詢問患者是否聞及)及觸覺測試(患者閉眼，觸碰患者左右手指，詢問患者是否觸及)評價患者的聽覺和觸覺忽略癥狀[3]。

2 結果

治療3周后，患者的下肢FMA、BBS評分、FAC評級、Barthel指數較治療前明顯提高。見表1。

治療前，患者的刪除字母試驗、星星刪除試驗、Albert線段劃消試驗評定中左側劃消數量明顯少于右側；Schenkenberg二等分線段測驗評定中的中點明顯偏于右側；高聲朗讀試驗評定中左側文字朗讀數量明顯少于右側；繪圖試驗評定中左側圖形完整性明顯差于右側；聽覺及觸覺測試評定中左側聽覺及觸覺的探查能力明顯弱于右側。治療3周后，患者左下肢肌力(屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈指肌群)4-4-1-1級，家人看護下可拄拐獨立步行數米。此外，患者的刪除字母試驗、Albert線段劃消試驗評定中左側劃消數量仍然少于右側，但較治療前明顯增多，Schenkenberg二等分線段測驗評定中的中點偏移率較前明顯降低；高聲朗讀試驗評定中左側文字朗讀數量仍然少于右側，但較治療前明顯增加，繪圖試驗評定中左側圖形完整性與右側相當，較治療前亦有好轉；聽覺及觸覺測試評定中左側聽覺及觸覺的探查能力與右側相當，較前明顯好轉。見表2。

表1 患者治療前后下肢功能各項評分(分級)比較

表2 患者治療前后視空間通道、聽覺通道及觸覺通道的測試評價對比(刪除數/總數，單位：個)

3 討論

腦卒中是高發病率、高致殘率、高死亡率性疾病，中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的卒中患者因殘疾不能獨立生活[5]。但目前僅有的康復手段僅能恢復患者的部分功能，且恢復速度較慢。其中存在偏側忽略的腦卒中患者，因其對忽略側的視空間覺、觸覺、聽覺及運動等存在“視而不見”的現象，嚴重影響患者的平衡、站立以及行走能力的恢復，故其恢復時間更久，恢復療效更差。國內外關于偏側忽略的治療主要集中在感覺訓練[7]、運動及平衡訓練[14]、音樂療法[8]、針灸[9]、經顱磁刺激[7]、虛擬現實等[10]，效果均不太理想。

近年來，隨著康復機器人技術的迅速發展，各種各樣的機器人已被廣泛應用于臨床康復治療中[11-12]。相對傳統康復治療技術，下肢機器人可實時準確地調整其運動參數與力學參數，在保證安全的前提下，輔助肢體進行高難度、高強度、高重復性的康復訓練，從而促使神經重塑，改善患者肢體運動功能。此外，為了增加患者的積極參與性，現已研發出康復機器人系統結合虛擬現實技術等多媒體技術，其使康復訓練過程充滿趣味性，從而使康復治療效果更佳。目前關于智能助行康復機器人主要應用于下肢運動功能障礙者[13]，對腦卒中后偏側忽略的治療鮮有報道。

本研究在常規康復治療的基礎上，通過智能助行康復機器人(主要通過減重支持訓練，改善患者的平衡能力、本體感知及身體協調性，從而改善患者的下肢運動功能)結合偏側注意提醒(主要通過增加患側的各種感覺、聲音、物品等刺激，增加患者對患側的感知，從而改善患者的偏側忽略癥狀)，患者的下肢運動功能、平衡功能、身體協調性及步行能力均較前明顯好轉，患者偏側忽略癥狀亦得到緩解。可能與以下幾種原因有關：通過偏側注意提醒，患者的忽略癥狀得到改善，患者康復治療配合度提高，注意力相對集中，康復訓練效果增加[5]；在偏側注意提醒的基礎上，智能助行康復機器人通過減輕下肢負重，誘導正常的下肢運動模式，改善平衡功能及下肢運動功能，同時運動功能的改善可能反過來促進偏側忽略的恢復[14]；在智能助行康復機器人的虛擬現實輔助模式下，患者的訓練更具目的性和趣味性，提高患者積極性，進一步幫助患者集中注意力[15]。同時可能通過一定的視覺反饋，進一步促進偏側忽略的恢復[16]。但本研究中偏側忽略的評定測試不夠完整，尚需進一步完善相關資料。同時本研究僅屬個例報道，干預時間較短，更高質量的臨床數據還需進一步開展大樣本的隨機對照臨床試驗。