公共衛生支出是否提高了居民健康水平？
——基于宏觀和微觀數據的實證分析

●王杰杰 何 輝

一、引言

人口老齡化、氣候環境惡化以及“亞健康”日漸嚴重，使得醫療健康問題備受關注。全民健康是國家實現經濟快速發展、保持社會穩定的重要保障。著名經濟學家阿羅指出，醫療衛生服務領域的不確定性及供求雙方的信息不對稱導致市場失靈，因此需要政府制定衛生政策，規制衛生系統。醫療衛生屬于典型的準公共物品，存在免費搭車問題，且具有外部性，成本與收益不匹配，必須由政府干預，彌補其外部性。此外，醫療衛生服務是解決貧困難題的重要方式。政府通過制定衛生政策，提供公共衛生產品與服務來解決市場失靈問題，以提高居民健康水平并消除貧困，實現此目標的重要前提是有足夠的經費支持，即公共衛生支出保障。政府提供公共衛生支出的首要目的是保障居民健康，同時公共衛生支出具有一定的經濟增長效應。

改革開放后我國經濟飛速發展，人民健康需求不斷提高，但政府財力有限，公共衛生支出不足。1997年中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》提出政府衛生投入增長速度不低于財政支出增長速度的目標。2003年“非典”的爆發使政府進一步意識到公共衛生體系的不完善及公共衛生投入的欠缺。此后，公共衛生支出持續高速增長，年增長率保持在10%以上，尤其是醫療衛生服務支出及醫療保障支出，例如2008年公共衛生支出年增長率超過40%，彰顯了政府對衛生和國民健康的重視程度。除持續增加公共衛生支出外，為了合理配置醫療衛生資源，保障居民健康，政府還啟動了醫藥衛生體制改革，全面調控藥品及診療價格，推進“醫藥分開”，取消藥品加成，完善藥品供應保障制度。

國內外學者對于公共衛生支出對健康是否有積極作用還存在分歧，且公共衛生支出存在邊際產出遞減的特性，即公共衛生支出達到一定規模后，隨著公共衛生支出增加，新增衛生支出的健康邊際產出遞減，此外世界銀行（2002）提出公共衛生支出的健康產出效應受政府的干預和管理影響。在我國公共衛生支出不斷增加以及醫藥衛生體制改革的背景下，研究公共衛生支出與居民健康的關系，明確怎樣提高公共衛生投入績效，更好地促進居民健康狀況改善至關重要。因此本文試圖通過分別運用宏觀與微觀兩個層面的數據，構建合理的健康指標，解決以下問題：公共衛生支出是否提高了居民健康水平？公共衛生支出對于不同群體的健康效應是否一致？

二、文獻綜述

早期關于公共衛生支出及居民健康水平的研究大多利用跨國數據，在宏觀層面研究公共衛生支出和健康的關系。健康水平一般用平均預期壽命、死亡率等指標衡量，研究結果存在分歧。較早的研究者如 Kim et al（1992）利用 117 個發展中國家的數據實證分析證明公共衛生資源對嬰兒死亡率并沒有顯著作用，此后Barlow et al（1999）及 Milleret al（2002）等證明公共衛生支出的健康效應不明顯。但也有學者得出相反的結論，如Bidani et al（1997）通過對35個經濟欠發達國家數據分析證明公共衛生支出對居民平均預期壽命作用顯著，對低收入群體的作用比高收入群體作用更明顯，且Gupta（2001）、Wang（2002）、Sharmi-stha（2003）及 Gani（2009）等也利用跨國數據證明公共衛生支出對居民死亡率、嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率等有顯著負效應。

由于跨國數據存在可比性問題，且對公共衛生支出與健康的關系研究尚無定論，很多學者嘗試采用一國國內跨地區數據研究該問題。Ivaschenko（2005）以不發達國家俄羅斯77個地區的分組數據研究表明公共衛生支出對壽命有長期影響，該影響與貧困率大小相關。

Crémieux（1999）與 Mayer et al（2005）分別利用發達國家加拿大和美國各州公共衛生支出以及嬰兒死亡率數據，同樣得出了公共衛生支出對健康有顯著作用這一結論。

此后對該問題的研究逐漸由宏觀層面深入到微觀層面，少數研究者開始利用微觀調查數據研究公共衛生支出對個人健康的影響。利用微觀數據進行研究，自變量指標要準確反映個體健康水平，如自評健康等；此外需控制個人及家庭層面相關變量，如收入變量。Farahani（2010）采用印度第二次全國家庭健康調查數據，控制個人、家庭以及州層面的相關變量，分析公共衛生支出對不同年齡組個體死亡率的影響，結果證明公共衛生支出的健康效應存在結構性差異，對青年人和老年人健康效應更為明顯。 此外，Gertler（2012）、Chou（2014）等也利用微觀數據證實公共衛生支出對健康有積極影響。

公共衛生支出的健康效應是如何產生的呢？根據Grossman的健康需求模型，可將健康需求視作一種商品，每個人擁有一定的健康存量，隨年齡增長而被消耗，但可通過教育、衛生、生活環境等進行健康投資（Grossman，1972）。公共衛生支出是政府解決醫療衛生市場失靈的一種有效政策工具，可以通過特定的傳導機制從醫療衛生供給和需求側發揮作用，引導資源在醫療衛生領域重新配置，進而影響居民健康狀態。從供給側來看，公共衛生支出主要用于醫療服務體系和公共衛生服務體系，為公立醫療機構、農村基層醫療機構以及社區醫療機構等提供經費補貼。在醫療服務體系中，政府對醫療機構的補貼，一方面增加了醫療機構、醫療設施、醫護人員數量，減少了患者就醫的時間成本和交通成本，使患者能夠及時得到治療 （Morgan et al，2005；Akinkugbe，2009）； 另一方面，優化醫療設備，提高醫護人員專業技能與素質，使患者得到更高水平的醫療服務，有利于疾病康復（Derose et al，2011）。在公共衛生服務體系中，公共衛生支出用于改善公共衛生環境，開展衛生宣傳、健康教育、重大疾病監控預防及食品藥品監管等項目。Derose（2011）提出公共衛生支出可用于提高飲水質量與安全、污水處理等改善生活環境方面，對公眾健康有重要影響。此外，增強居民健康意識，促進預防接種，鼓勵居民定期體檢，提高疾病預防能力也有利于居民健康（Akinkugbe，2009；Lasse，2011）。從需求側來看，公共衛生支出主要用于公共醫療保障體系，建立全面覆蓋城鄉居民的公共醫療保障制度，提高居民對醫療服務的購買力，降低居民的醫療負擔。醫療保險降低了醫療服務的價格，減少病人醫療費用，提高了個人就醫的財務可及性，可增加住院人數、延長住院時間、增加各種疾病的手術治療數量，大大降低因病返貧的機率，滿足居民的健康需求（Ardeshir，2006；Chen et al，2011）。

縱觀國內外相關研究，發現現有文獻在分析公共衛生支出對居民健康的影響時，主要存在以下兩個問題：第一，對于衡量居民健康的宏觀指標，大多選擇單一指標如人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、總體死亡率等，采用單一指標可能存在片面性，無法全面反映居民的健康狀況。對于衡量居民健康的微觀指標，一般選擇自評健康指標（SRH）、營養及熱量攝入指標、身體測量指標如身體質量指數（BMI）及身高等，這些指標因可獲得性較強而被廣泛應用，其中營養及熱量攝入、身高、BMI等指標較為客觀，但單一指標可能存在片面性；自評健康較為主觀，但無法避免“辯解偏誤”問題。第二，現有研究一般單獨使用微觀數據或宏觀數據研究公共衛生支出與健康的關系。健康不僅與社會、經濟、環境、衛生等因素有關，也受遺傳、教育、年齡、收入、生活方式等個體異質性因素影響。微觀數據雖然能反映個體的教育、年齡、收入等個體特征差異，但存在統計學上的“層次推論”問題，且無法考察經濟、環境污染等影響健康的因素，宏觀數據雖然能反映社會、經濟、環境等宏觀因素對健康的影響，但無法多維度準確描述居民個體健康的不同，無法證明公共衛生支出對不同群體健康影響的差異性。

基于以上分析，本文擬利用2004-2016年全國30個省份（除西藏外）的宏觀數據，以嬰兒死亡率、孕產婦死亡率以及總體死亡率作為衡量居民健康水平的宏觀指標，考察公共衛生支出對居民健康的總體影響，再以2004-2015年CHNS微觀調查數據，構建結合人體功能和癥狀的綜合指標QWB，作為衡量居民健康的微觀指標，實證分析公共衛生支出對不同群體健康影響的差異性。

三、實證分析

（一）基于宏觀數據的分析

1、模型構建。根據宏觀健康生產模型，一個地區的居民健康水平會受經濟、社會、教育、環境、衛生等因素影響，為避免單個健康指標的片面性，本文分別以嬰兒死亡率、孕產婦死亡率以及總體死亡率作為衡量居民健康的宏觀指標，構建以下計量模型：

其中下標i和t分別表示省份和時期，H為居民健康水平變量，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ中分別用嬰兒死亡率（IMR）、孕產婦死亡率（MMR）以及總體死亡率（PMR）表示；P 表示人均公共衛生支出；G、M、A、U、E、F 為一組控制變量，表示一個地區的經濟、醫療、社會、教育與環境等特征，分別用人均GDP、每萬人擁有的執業醫師數、65歲以上人口占比、城鎮化率、初中升學率以及工業廢氣排放量表示。

由于西藏地區醫療體系與其他省份差異較大，本文選取了全國2004-2016年30個省（除西藏外）的數據，實證數據主要來自《中國統計年鑒》和《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。為了消除價格因素的影響，本文將人均公共衛生支出各變量及人均GDP均以1990年價格為基期，用CPI指數進行調整；為了把各解釋變量與健康間的非線性關系轉化為線性關系，使序列平穩化，降低異方差對回歸結果的影響，本文將各變量均做自然對數處理。

表1 各變量描述性統計

2、實證結果。運用Eviews7.2對各序列用ADF檢驗法進行單位根檢驗，檢驗結果各變量均服從二階單整，通過單位根檢驗，且經過Johansen檢驗，發現變量間存在協整性關系。首先分別對上述三個模型用固定效應和隨機效應進行擬合。本文宏觀數據年份較短，樣本數量較少，固定效應模型相對于隨機效應模型對樣本數量要求更少，應用范圍更廣泛，另外通過Husman檢驗，結果拒絕了隨機效應模型，因此本文最終選擇固定效應模型。估計結果顯示，在控制其他變量的情況下，公共衛生支出對嬰兒死亡率、孕產婦死亡率以及總體死亡率影響均顯著，且系數均為負，表明公共衛生支出對居民健康有積極作用。

表2 宏觀數據回歸結果

上述三個模型均未考慮內生性問題，可能會導致回歸結果有偏差，影響實證結果的準確性。模型存在內生性問題的原因有以下兩點：首先，雖然上述三個模型控制了經濟、衛生、社會、教育、環境等可能影響居民健康的一組變量，但是影響宏觀健康的因素較多，無法全部列舉，因此可能遺漏了某些同時影響公共衛生支出與居民健康的因素變量，使方程存在內生性問題。其次，公共衛生支出可能與居民健康相互作用，存在雙向因果關系，公共衛生支出會影響居民健康，同時政府在作出公共衛生支出分配決策時，可能也會考慮各地區居民的健康狀況，故有必要考慮模型的內生性問題。對于短時期樣本，通常可以選擇采用動態廣義矩估計（GMM）法解決內生性問題。廣義矩估計GMM又可分為差分GMM和系統GMM，其中系統GMM增加了差分變量滯后期作為工具變量，相對來說解決內生性問題更為有效。本文模型Ⅳ、模型Ⅴ和模型Ⅵ分別以嬰兒死亡率、孕產婦死亡率以及總體死亡率作為被解釋變量，將滯后一期的人均公共衛生支出作為工具變量，采用系統GMM估計，經Sargan檢驗，P值均大于5%，不存在弱工具變量問題，即工具變量有效。

從模型Ⅳ、模型Ⅴ和模型Ⅵ估計結果來看，GMM法估計結果與固定效應模型結果基本相同，人均公共衛生支出對嬰兒死亡率、孕產婦死亡率和總體死亡率均存在顯著的負向影響，即對居民健康有顯著正效應，人均公共衛生支出每增加一個單位，嬰兒死亡率、孕產婦死亡率以及總體死亡率分別會降低2.7%、3.4%及2.0%。在控制變量中，人均GDP對降低嬰兒死亡率、孕產婦死亡率及總體死亡率效果最為顯著，其次是每萬人擁有的執業醫師數，經濟發展及醫療資源的增加可降低死亡率，改善健康。工業廢氣排放量對嬰兒死亡率及總體死亡率有顯著的正向影響，即廢氣排放量的增加會提高嬰兒死亡率及總體死亡率，這與近年來空氣污染加重、呼吸道疾病導致死亡人數逐年增加的現實相吻合。城鎮化率對總體死亡率有顯著負向影響，目前尚未實現城鄉基本醫療服務均等化。城鎮化水平提高，更多居民能享受較好的醫療服務，有利于整體健康狀況的改善。65歲以上人口占比在10%的水平上對孕產婦死亡率及總體死亡率有顯著影響，而初中升學率對各項死亡率指標基本無顯著影響。

（二）基于微觀數據的再檢驗

1、模型構建。根據Grossmam健康需求模型，健康水平除與經濟發展水平、城鎮化水平、受教育水平等因素有關，還受居民自身的性別、年齡以及收入等因素影響，因此構建如下健康需求方程：

其中下標i和t分別表示個體和時期，H為居民健康水平變量；D、DT、FT、PE、MI為公共衛生支出變量；X 代表個人特征變量。

2、指標選擇。健康水平指標：基于指標的可獲得性和準確性，本文以2004-2015年中國家庭營養健康調查（CHNS）數據為基礎構建QWB指標，以QWB指標衡量居民個體健康狀況。QWB指標因包含行動指標 （MOB）、生理活動指標（PAC）、社會活動指標（SAC）以及癥狀/情況指標（CPX）四個方面的評價指標，可全方位評價個體的健康狀況，但對數據要求較為嚴格。我們將QWB指標的各分指標等級、定義及權重設計如表3，通過公式：QWB=1+MOB+PAC+SAC+CPX計算每個個體的健康水平得分，0表示死亡，1表示完全健康。

表3 QWB指標定義及權重表

公共衛生支出指標：由于公共衛生支出是分地區宏觀指標，無法與微觀數據相匹配，且CHNS數據庫中并沒有直接的公共衛生支出變量，為更準確地反映公共衛生支出變量的變化情況，借鑒李華等 （2013）以及李佳（2014）等的做法，用醫療衛生可及性、公共衛生環境與服務、公共醫療保障水平三個方面的指標代表公共衛生支出變量，研究公共衛生支出與健康水平的關系。醫療衛生可及性是指能持續規范地為居民提供內容合適、數量合理且容易獲得的醫療衛生服務（朱莉華，2009）。醫療衛生可及性主要用到附近醫療機構的距離表示。到附近醫療機構的距離反映了當地醫療機構的數量，距離附近醫療機構越遠，則公共衛生投資越少，該變量是公共衛生支出的減函數；公共衛生環境與服務用飲用水類型、廁所沖水類型以及近期是否體檢來表示，其中飲水類型、廁所沖水類型反映當地公共衛生環境，近期是否體檢則反映公共衛生服務水平。健康教育及體檢服務是公共衛生服務的重要內容，居民定期體檢，說明當地公共衛生支出水平高，公共衛生服務工作到位；醫療保障水平用是否有公共醫療保險來表示。是否有公共醫療保險反映了當地公共醫療保障體系的建設情況，參加醫療保險的人數越多，說明當地公共醫療保障體系越完善，覆蓋范圍越廣。

控制變量：在我國，居民健康水平存在明顯的城鄉差異，且不同社會經濟狀態的人健康狀況也各不相同（尹慶雙，2011），因此參考已有文獻我們將戶籍、收入以及年齡作為主要特征變量，研究公共衛生支出對不同群體健康水平的影響差異性。此外，我們還控制了受教育年限、性別、婚姻狀況變量，以及代表生活方式的是否鍛煉、是否抽煙、是否飲酒等變量。

3、數據處理。CHNS是一項由我國國家營養與食品安全研究所、疾病預防控制中心與美國北卡萊羅納大學人口中心合作開展的用于研究我國經濟社會轉型對居民營養與健康狀況影響的調查。該調查分別于1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011 和 2015 年 共 開展了10次，基礎調查區域包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖南、湖北、廣西、貴州等9個省份，2011及2015年每年新增3個省市。調查采用多階段分層抽樣整群抽樣方式，對每省抽取收入不同的2個市4個縣，從中隨機抽取220個社區，構成約含7200個家庭、19000個個體的樣本。由于抽樣方法科學嚴謹，調查數據代表性強，具有權威性，被較多微觀經濟學家使用。該調查時間跨度較大，且每期的調查內容變動較多，為保持QWB指標的完整性與統一性，我們選擇了2004-2015年9個省份的調查數據。對調查數據進行如下處理：將未填寫完整或存在“不確定”觀察值的問卷，視為無效問卷，予以刪除；由于兒童與成年人調查內容差異較大，本文將個體年齡控制在18歲以上，經處理得到2386個樣本。

2004-2015年總樣本共2386個，其中城市樣本為1258，占總數的52.7%；女性樣本為1290，占總數的54.1%，城鄉與男女比例大致保持平衡。為分析公共衛生支出對不同群體健康影響的差異性，本文把戶籍、收入和年齡作為居民的主要個體特征。為避免通貨膨脹對收入的影響，本文以1990年為基期，對收入進行調整。經統計分析不難發現，城市居民的健康狀況要好于農村居民，高收入者的健康狀況略好于低收入者。本文根據聯合國世界衛生組織的年齡劃分標準，將居民按年齡劃分為青年（18-44 歲）、中年（45-59 歲）、老年（60 歲及以上），從年齡角度比較居民健康狀況，隨著年齡的增長，QWB的值逐漸減小，健康狀況逐漸變差。

表4 不同樣本的健康狀況描述性統計

4、實證結果。為驗證公共衛生支出對居民健康的影響，以總樣本進行回歸。回歸結果如表5顯示，到附近醫療機構距離、飲用水類型、廁所沖水類型、近期是否體檢以及是否有公共醫保均對QWB有顯著影響，其中距附近醫療機構距離以及近期會否體檢均在1%的水平上對QWB影響顯著，到附近醫療機構距離對健康水平影響為負，到附近醫療機構距離每增加一單位，個體健康水平降低8.6%，距離醫院越遠，患病情況下無法得到及時救治，對健康越不利；定期體檢可及早發現疾病、治療疾病，有利于居民健康狀況改善；飲用水類型以及廁所沖水類型在5%的水平上對健康影響顯著，飲用自來水以及使用自動沖水馬桶，則公共衛生環境較好，可減少疾病的傳染，有利于居民健康；是否有公共醫保在10%的水平下對QWB影響顯著，醫療保險提高了患者就醫的財務可及性，增加了患者及時就醫的可能性，有利于改善健康狀況。綜上，與宏觀數據的檢驗結果基本一致，公共衛生支出從三個角度分析均對居民健康水平存在顯著影響。個人特征因素中，年齡對居民的健康狀況影響最為顯著，有負向影響，年齡越大，患各種慢性病的幾率越高，健康狀況越差；其次戶籍和收入水平也會對健康產生一定影響，生活在城鎮地區，收入水平越高，可享受的醫療衛生資源越豐富，越有利于居民健康；而受教育年限、婚姻狀況、性別對健康的影響較小；在生活方式方面，堅持體育鍛煉，以及飲酒對健康有正向影響，保持運動及適當飲酒對健康有利，而是否抽煙對健康則無顯著影響。

以不同戶籍、不同收入水平以及不同年齡的樣本分別回歸，檢驗公共衛生支出對不同群體健康影響的差異性。對比城市組和農村組回歸結果不難發現，到附近醫療機構距離對城市居民的影響更顯著，可能的原因是城市醫療機構醫療資源豐富，而農村地區主要醫療機構為村衛生室和鄉鎮衛生院等，這些醫療機構資源相對匱乏，只能提供基本醫療服務，不具備治療大病的條件，由于就診的低成本和便利性，居民通常選擇附近的醫療機構就診（楊清紅，2012），在患病嚴重的情況下，即使能夠得到及時的醫療服務也無法治愈；此外廁所沖水類型、飲用水類型及是否有公共醫保則對農村居民的健康影響更大。

從收入水平差異性角度分析，距附近醫療機構的距離及是否有公共醫保對低收入居民的健康影響更顯著，可能的原因在于與高收入者習慣性選擇高級別醫療機構就診不同，低收入者更愿意就近選擇醫療機構，距附近醫療機構越近，對低收入者健康越有利；低收入者更傾向于選擇公共醫療保險，而高收入者選擇范圍更廣，可能選擇保障水平更高的商業醫療保險。

從年齡差異角度分析，各年齡組間近期是否體檢以及是否有公共醫療保險對居民健康影響差異較大，是否體檢對健康的影響隨年齡增大而增強，可能的原因在于癌癥、高血壓、糖尿病等慢性病是影響中老年群體健康的常見病，這些疾病早發現早治療可治愈，因此通過定期體檢發現疾病、及早治療對中老年人的健康更為有利；而是否有公共醫保對健康的影響則隨年齡的增大而逐漸減弱，可能的原因在于相對于年輕人來說，老年人因參加醫療保險導致醫療服務利用的增加較少（潘杰等，2012）。

表5 微觀數據回歸結果

四、結論及政策建議

本文利用全國2004-2016年30個省份的面板數據分析發現，在控制其他影響居民總體健康因素的情況下，公共衛生支出對居民健康具有積極作用。但由于宏觀層面的數據無法研究公共衛生支出對不同群體的健康影響差異，因此我們利用CHNS2004-2015年調查數據進行對比分析，結果發現公共衛生支出主要通過提高醫療衛生可及性、改善公共衛生環境與服務、優化醫療衛生保障系統，促進居民健康狀況的改善，其中醫療衛生可及性對低收入、老年居民健康影響更顯著，公共衛生環境與服務對農村、老年居民健康影響較大，醫療保險對農村、低收入居民健康影響更大。總體上，公共衛生支出對弱勢群體的健康影響更大。據此，本文提出以下政策建議，優化公共衛生支出，提高居民健康水平。

第一，堅持增加公共衛生支出。首先，堅持政府在醫療衛生領域籌資的主體地位，結合稅收優惠等調控政策，合理引導社會資金投入，降低居民個人醫療支出負擔。其次，提高醫療衛生服務水平，改善公共衛生環境和服務水平，擴大醫療保險覆蓋率，尤其需要增加健康教育投入，以及預防性醫療服務的保障支出，加強健康教育，提高居民疾病預防意識，鼓勵居民定期體檢。

第二，建立有針對性的公共衛生支出方案。首先，在公共衛生支出分配中，適當向農村地區傾斜，改善農村地區公共衛生環境，逐步提高農村基層醫療機構醫療條件，制定農村地區定向培養醫生專項計劃，以培養更多優秀的醫護人員，提高鄉村醫生的薪資待遇水平，鼓勵更多年輕專業的全科醫生到農村工作，提升農村基層醫療機構服務水平。其次，提高低收入群體醫療保險參保資助力度，鼓勵更多低收入群體參加公共醫療保險；建立健康扶貧專項基金，為低收入群體提供大病醫療保障，為醫保報銷后醫療費用支付仍有困難者提供醫療救助，解決因病返貧難題。最后，建立老年醫療保險以及老年人口體檢專項計劃，為65歲以上老年人提供免費健康體檢服務和充足的醫療保障；開展老年人健康知識講座，關注老年人心理健康，宣傳老年常見疾病的預防與治療方法，提高老年人健康素養水平，養成定期體檢、及時就醫的意識，提高老年人醫療服務利用率，滿足日益增加的老年人健康需求。■