牙髓血運重建術聯合MTA對年輕恒艙并根尖周病變患者牙根管壁厚度的影響

陳木裳 史玉娟 劉俊紅

[摘要]目的：研究牙髓血運重建術聯合MTA對年輕恒牙合并根尖周病變患者牙根管壁厚度的影響。方法：選取2015年10月-2017年10月筆者醫院接受診治的160例年輕恒牙合并根尖周病變患者為研究對象，參照隨機數字表法分成對照組和研究組，每組各80例。對照組接受常規的CH糊劑聯合牙髓血運重建術治療；研究組給予牙硫血運重建術聯合MTA治療。術后對兩組患者隨訪2年，比較兩組患者治療前后患牙冠根比、牙根管壁厚度變化及牙骨質樣組織沉積率、臨床療效及不良反應發生率。結果：治療前，兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）；治療后，研究組患者的牙骨質樣組織沉積率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者的治療總有效率為96.25%，高于對照組的86.25%，差異有統計學意義（P< 0.05）；研究組患者治療不良反應發生率1.25%，略低于對照組的5.00%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：牙髓血運重建術聯合MTA治療年輕恒柃并根尖周病變療效顯著，對牙根的繼續發育具有促進作用，且不良反應少，值得臨床推廣。

[關鍵詞]牙髓血運重建術；MTA；年輕恒牙；根尖周病變；牙根管壁厚度

[中圖分類號]R781.34 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0101-04

年輕恒牙合并根尖周病變是一種常見的臨床口腔疾病，因年輕恒牙的根尖孔仍未閉合，由于畸形中央尖折斷、齲病及外傷等相關因素影響，導致牙髓出現感染及壞死，長時間未愈引起根尖周炎，阻滯恒牙發育，導致牙髓無法重新再生，對牙齒正常發育存在不良影響[1-2]。目前，臨床醫學針對年輕恒牙并根尖周病變多以傳統的根管治療為主，于治療根尖炎癥的基礎上經氫氧化鈣、Vitapex等[2]相關物質誘導成形，取得了一定療效。但一些患者經傳統根管治療后難以成功誘導成形，少數患者的根折發生率增加，重者能對年輕恒牙正常發育生長造成阻滯，臨床應用存在一定局限性[3]。隨著口腔醫學技術的快速發展與改進，牙髓血運重建術不斷被用于治療感染及壞死性牙髓再生，但缺乏較多研究報道[4]。因此，本研究對牙髓血運重建術聯合MTA（無機三氧化物聚合體）治療年輕恒牙合并根尖周病變的療效進行分析，探討其對患者牙根管壁厚度的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2017年10月在筆者院接受診治的160例年輕恒牙合并根尖周病變患者為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組和研究組，每組80例。對照組：男42例，女38例，年齡9?17歲，平均（12.1±2.2）歲，其中中切牙46顆，側切牙15顆，前磨牙19顆。病程1?15d，平均（8.7±0.8）d；研究組：男39例，女41例，年齡8?16歲，平均（11.8±2.6）歲，其中中切牙47顆，側切牙14顆，前磨牙19顆。病程2?14d，平均（9.0±0.7）d0

1.2 納入標準：①所有入選患者均經臨床檢查確診為年輕恒牙7期、8期階段合并根尖周病變，需接受根管治療[5]；②牙根形成1/3?2/3，根尖孔呈喇叭口狀（尚未全部形成恒牙）者；③具有良好的張口度及耐受度者；④經X線檢查顯示根尖周膜增寬、根尖周存在低密度影；⑤無藥物過敏史，排除易過敏體質者；⑥無嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者[6]；⑦無血液系統疾病、傳染性疾病及精神疾病者。兩組患者基本資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者及其家屬對此研究均知情，并簽署同意書。

1.3 方法

1.3.1 研究組：患者接受牙髓血運重建術聯合MTA治療，術前指導患者接受X線檢查，且上橡皮障，行常規開髓及去腐操作。選擇根管銼探查根管內有無活髓組織，若存在采用常規的局部麻醉，并使用過氧化氫、氯己定及次氯酸鈉溶液清洗根管，根據1：1：1比例將環丙沙星、米諾環素和甲硝唑進行混合，并和一定量的蒸餾水進行調配，呈三聯抗生素糊劑，通過螺旋輸送器慢慢地將三聯抗生素糊劑準確導入根管，經垂直加壓器，參照工作長度填充MTA糊劑至根尖部，并輕輕地進行反復填壓直到嚴密充滿并距離根尖4?5min，于根尖上段放置1個微濕棉球，用氧化鋅水門汀進行暫封，后經X線片明確MTA的充填位置、充盈度。若出現填充不當情況，可用蒸餾水對已充填MTA進行沖洗，再依據上述操作進行填充，直到X線片檢查顯示充填完善為宜，而MTA能于3h后固化。若無膿性滲出液或是出現少許出血，取出糊劑，再次清洗根管腔，完成清洗后選擇擴大針輕輕刺穿根尖保留牙髓、牙周組織，促使根管腔出血，然后用經無菌生理鹽水浸泡的棉球促使出血止于釉質牙骨界面下的2?3mm位置。當根管內形成一定的血凝塊時，于血凝塊上放置可吸收性明膠海綿，選擇MTA封閉根管口，開展常規牙體修復治療。術后隨訪2年。

1.3.2 對照組：患者接受常規的CH糊劑聯合牙髓血運重建術治療，對根管進行清洗后，取一定量的CH糊劑、液體進行均勻調和后，實施逐層填入根管直到根尖部組織，經X線片檢查明確充填完善后，選擇磷酸鋅水門汀進行暫封，牙髓血運重建術同研究組。術后隨訪2年。

1.4 觀察指標及判定標準：觀察并比較兩組患者治療前后患牙冠根比、牙根管壁厚度變化及牙骨質樣組織沉積率、臨床療效及不良反應發生率。①患牙冠根、牙根管壁厚度：所有患者在治療前后均接受CBCT檢查測量、記錄[7]；② 牙骨質樣組織沉積率：骨質樣組織沉積率是牙本質斷面新長牙的骨質樣組織長度、斷面牙的本質長度比值，且牙骨質樣組織沉積率水平越高代表牙齒的恢復效果越好[8]；③ 臨床療效判定標準：顯效：治療后，患牙無自覺癥狀、無叩痛，經X線根尖片檢查顯示根尖周病變消失，且患牙的牙根長度出現延長，而根管腔縮小，形成根尖或是封閉根端；好轉：治療后，患牙無自覺癥狀、叩痛產生，經X線根尖片檢查顯示年輕恒牙的根尖周病變基本消失，且患牙的牙根長度有所延長，但未形成根尖；無效：治療后，患牙叩痛無變化或加重，且患牙的牙根未生長，無根尖形成[9]；④不良反應：包括根管內感染、牙根折斷及牙齒染色等[10]。

拍攝X-線根尖片和錐體術CBCT的為放射科同一醫生，X-線根尖片采取平行投照方式，所有X-線根尖片和錐體術CBCT的拍攝方式采取同一標準，治療前后可對比。管壁厚度可能會由于拍攝角度、距離等問題發生放大率的變化，影響測量精度。

1.5 統計學分析：Excel建立數據庫，采用SPSS 22.0軟件包校對全組數據，計量資料以 描述，行t檢驗；計數資料用例（n）、占比（%）描述，行X2檢驗，設置檢驗水準a = 0.05， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后牙根管壁厚度與患牙冠根比：治療后兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 牙骨質樣組織沉積率：治療后，對照組患者的牙骨質樣組織沉積率為（57.29±16.87）%，研究組患者的牙骨質樣組織沉積率為（68.36±12.37）%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=3.486，P=0.001）。

2.3 臨床療效：治療后兩組臨床療效比較，研究組總有效率為96.25%，高于對照組的86.25%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 不良反應發生率：研究組治療后不良反應發生率為1.25%，略低于對照組的5.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）.見表3。

3 討論

年輕恒牙由于結構及形態未完全成形，其根尖孔仍未閉合完全，在正常狀況下要在萌出3?5年根尖方可發育完全[11]；而于根管腔完全閉合前，易因中央尖折斷、外傷及畸形等相關因素影響產生根尖周炎癥，導致牙髓感染并壞死，對牙根的正常生長發育造成阻滯，擴大恒牙管腔，且管壁變薄，無法實施完全根管填充[12]。研究發現，牙髓出現感染及壞死后難以再生，且牙根的再生長、根管壁厚度增加的難度較大，而隨著口腔醫學技術的發展與提高，壞死的牙髓再生逐漸成為可能[13]。傳統的氫氧化鈣能成功誘導牙根尖成形術，對牙髓再生有一定促進作用，但對牙根長度、管壁厚度的增加無顯著作用，且能導致牙根折斷風險的增加[14]。因此，積極尋找安全、有效、科學的治療方案具有重要意義。

研究顯示，牙髓血運重建術作為新型口腔疾病治療方法，能促使牙本質再生，對感染及壞死牙髓具有修復作用，其治療理論依據可能是：因年輕恒牙的根尖孔較為狹窄或是未完全閉合，顯示為漏斗狀，造成牙髓腔的相關容積增加，且腔內的牙髓組織易松動[15]；同時，牙髓組織在松動后具有豐富的血運，對新生牙髓組織生長具有促進作用，是牙根尖生長發育的重要基礎，但術后患牙處存在一定的感染風險[16]。CH糊劑作為臨床治療傳統藥物，能對根管感染癥狀進行有效控制，且可作為根尖誘導封閉劑，對牙根的繼續發育存在促進作用；同時，CH糊劑具有強堿性，可對炎性細胞內酸性產物進行中和，進而抑制細菌生長，將壞死的牙髓組織溶解，但其應用具有一定局限性[17]。

MTA作為新型填充物，其主要成分是鈣離子、磷離子，與牙體的組織成分較為相似，故存在良好的組織相容性、親水性、邊緣封閉性及低毒性，能誘導根尖形成。同時，在MTA暴露于體液內后，羥基磷灰石能覆蓋其表面，而羥基磷灰石作為骨、牙的主要礦物成分，能與牙本質產生化學性結合，且在潮濕環境下MTA能產生水化反應，減少微滲漏，增強抗壓強度[18]。研究發現，MTA存在良好封閉性、抗壓性，能進一步預防病原菌通過患牙根管侵入牙周組織，由根源上預防牙周組織感染；調拌MTA后顯示強堿性，能發揮抗菌性，為根尖周組織提供良好的無菌環境；且其X線阻射性超過牙骨質、牙膠尖，利于醫師判定其填充質量[19]。因此，在牙髓血運重建術中應用MTA，能在操作過程中對牙髓干細胞、牙乳頭的間充質干細胞進行最大程度地保護，嚴密封閉環境下能誘導其分化成牙本質細胞、成骨細胞，促進牙髓再生。本研究結果顯示，治療后兩組患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治療前，且研究組高于對照組；研究組患者的牙骨質樣組織沉積率及臨床療效高于對照組，不良反應發生率略低于對照組。

綜上所述，牙髓血運重建術聯合MTA治療年輕恒牙合并根尖周病變療效顯著，對牙根的繼續發育、牙髓再生具有促進作用，且不良反應少，患牙的長期預后效果佳，值得臨床推廣。

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