C0₂點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床療效及對TGF—β1表達(dá)的影響

黃顯翔 張偉 葉光榮 鄧旭 李亮

[摘要]目的：探討C02點(diǎn)陣激光對增生性瘢痕的臨床療效以及對TGF-P：表達(dá)的影響。方法：將144例增生性瘢痕患者隨機(jī)分為觀察組（n=72）與對照組（/2=72），觀察組給予C02點(diǎn)陣激光治療，對照組給予皮損內(nèi)曲安奈德注射治療，治療1個(gè)療程（24周）后對比兩組患者臨床有效率、瘢痕厚度及溫哥華瘢痕量表（VSS）評分變化、瘢痕組織TGF-β1的表達(dá)情況。結(jié)果：觀察組總有效率為94.4%，顯著高于對照組的79.2%（P<0.05）；治療前兩組瘢痕厚度、瘢痕VSS評分、TGF-β1相對含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后兩組患者瘢痕厚度、瘢痕VSS評分及TGF-β1相對含量均明顯降低（P< 0.05），觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者常見不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.5%、4.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論：C02點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕療效確切，能夠快速降低瘢痕厚度及瘢痕VSS評分，緩解臨床癥狀、體征，同時(shí)有效降低瘢痕組織中TGF-β1的表達(dá)。

[關(guān)鍵詞]C02點(diǎn)陣激光；增生性瘢痕；臨床療效；TGF-β1

[中圖分類號]R454.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0108-04

增生性瘢痕是指成纖維細(xì)胞增殖過度、膠原等細(xì)胞外基質(zhì)沉積的增生性結(jié)締組織疾病。創(chuàng)傷、燒傷、機(jī)械作用力、感染、異物以及局部代謝異常等均可導(dǎo)致增生性瘢痕的發(fā)生。下頜頦部、肩背部、三角肌部位以及胸骨前區(qū)等張力較高的部位易于發(fā)生。而前額、乳暈、眼瞼、黏膜、掌、趾、外生殖器等張力較小的部位，則較少發(fā)生[1-]。增生性瘢痕的形成與皮膚顏色也存在一定關(guān)系，膚色較深人種發(fā)生率高于膚色較淺人種。另外，增生性瘢痕的發(fā)生與遺傳、家族史也有密切關(guān)系，且好發(fā)于青少年[3-4]。

激素局部注射、手術(shù)切除、壓力療法、放化療等均為該病的有效治療方法，皮損內(nèi)激素注射應(yīng)用較多，而糖皮質(zhì)激素是目前臨床公認(rèn)的增生性瘢痕治療有效藥物之一[5]，曲安奈德臨床最為常用，其治療機(jī)理是通過抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成、促進(jìn)膠原降解、抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）表達(dá)。但如果給藥不均勻或劑量過大，則較容易導(dǎo)致萎縮性瘢痕的形成近年來，C02點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕中的應(yīng)用也取得了較好效果。與傳統(tǒng)C02激光相比，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[8]。其作用原理為將連續(xù)的激光光斑分解為一系列不連續(xù)、均勻分布的聚焦點(diǎn)陣，作用于皮膚后可通過微熱損傷啟動皮膚的修復(fù)程序，最終促使包括表皮與真皮在內(nèi)的全層皮膚重塑，但其確切療效及是否影響TGF-β1尚不明確。為探討C02點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕治療中的臨床療效及對TGF-β1表達(dá)的影響，本研究進(jìn)行了療效對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2017年5月筆者醫(yī)院皮膚科門診就診的增生性瘢痕患者144例，其中男52例，女92例，年齡16?48歲，平均年齡（32.3± 14.7）歲。手術(shù)瘢痕66例，痤瘡后瘢痕58例，燒傷瘢痕18例，化學(xué)腐蝕后瘢痕2例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①瘢痕增厚、隆起，界限清楚，形態(tài)不規(guī)則，色澤發(fā)紅，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，壓之褪色；②患者訴局部瘙癢、灼熱、疼痛、干皺感；③有創(chuàng)傷或炎癥病史；④所有患者病史均≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病或肝、腎功能障礙性疾病者；②其他影響局部創(chuàng)傷愈合的全身性疾病者；③凝血功能障礙或正接受抗凝治療者；④對利多卡因或丁卡因過敏者；⑤治療部位有活動性皮膚病者；⑥患惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧6個(gè)月內(nèi)曾接受過該部位治療者；⑨近期有光敏性藥物或食物使用史或接受過陽光暴曬者；⑩對治療效果的期望值過高、不切實(shí)際者。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組72例。兩組患者在性別、年齡、病程、瘢痕成因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：給予C02點(diǎn)陣激光治療。具體方法：瘢痕皮損局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（生產(chǎn)廠家：北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466）90min后，局部消毒，采用Acupulse40 ASE超聲脈沖C02點(diǎn)陣激光治療儀，模式選擇Deep，波長選擇10 600nm，頻率為300Hz，間隔時(shí)間為ls，光斑大小為lcm，能量為15mJ/cm2。每次治療后局部外敷鹵米松/三氯生乳膏（商品名：新適確得乳膏，生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140161）并充分按揉5?lOmin，然后再冷敷15min，每4周治療1次，6次為1個(gè)療程。

1.2.2對照組：給予局部曲安奈德注射治療。具體方法如下：將曲安奈德注射液（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021604）50mg與2%利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇華陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32024455）按照1：1的比例配置成為混合液，增生性瘢痕局部充分消毒后采用MIT-MBX-Ⅱ型無針注射器垂直于皮膚表面進(jìn)行注射治療，注射劑量為0.2ml/cm2，皮損處呈蒼白色隆起時(shí)即停止注射，每4周注射1次，6次為1個(gè)療程。

1.2.3 TGF-β1檢測：采用化學(xué)發(fā)光法分別于治療前、治療1個(gè)療程后對兩組患者進(jìn)行TGF-β1檢測。檢測方法：治療前后分別采用細(xì)針對瘢痕局部進(jìn)行穿刺取活組織，70%酒精固定，置于下接平皿的120目不銹鋼網(wǎng)，用眼科鑷子輕搓標(biāo)本，同時(shí)用生理鹽水沖洗，直至搓完。用300目銅網(wǎng)對平皿中混懸液進(jìn)行過濾，收集細(xì)胞混懸液，進(jìn)行離心（800r/min×2min）后，棄上清，加入lml PBS懸浮細(xì)胞，計(jì)數(shù)并調(diào)整細(xì)胞濃度為l×106/ml。取0.lml加入TGF-β1檢測工作液，溫室孵育0.5h后再加入l0ml PBS液洗滌；棄上清，加入100μl FITC-IgG二抗工作液，避光孵育0.5h，加入10ml PBS液離心；棄上清，加入0.1ml PBS液并以500目銅網(wǎng)過濾后上機(jī)檢測，流式細(xì)胞檢測儀（Epics-XLⅡ型，美國BC公司）檢測。對比治療前后TGF-β1檢測表達(dá)情況（以熒光指數(shù)FI表示TGF-β1檢測的相對含量[10]）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3. 1臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[11]：①瘢痕處治療后與周圍皮膚平齊，無疼痛、瘙癢等癥狀，隨訪半年無復(fù)發(fā)為治愈；②≥3/4的瘢痕軟化、變平，同時(shí)無疼痛、瘙癢等癥狀為顯效；③1/2?3/4的瘢痕軟化、變平，同時(shí)疼痛、瘙癢等癥狀較前明顯減輕為有效；④治療前后瘢痕處無明顯變化甚至較前加重為無效。有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 瘢痕指標(biāo)：記錄兩組患者治療前、治療后瘢痕厚度以及溫哥華瘢痕量表（VSS）評分（色澤：0=正常顏色，1=淺白色或淺粉紅色，2=深淺混集，3=深色；血液循環(huán)：0=正常，1=粉紅色，2=紅色，3=紫色；柔軟程度：0二正常，1=柔軟，2=有少許拉緊，3=有點(diǎn)硬，4=令關(guān)節(jié)彎曲，很難把關(guān)節(jié)伸直，5=已造成永久性軟組織攣縮，例如關(guān)節(jié)畸形；厚度：0=正常（平坦的），1=0?1mm，2=1?2mm，3=2?4mm，4=大于4mm），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.3 TGF-β1：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析TGF-β1的表達(dá)情況。

1.3.4 不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 表示，兩組之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用X2分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：觀察組總有效率為94.4%，明顯高于對照組的79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 瘢痕指標(biāo)：治療前兩組患者瘢痕厚度、瘢痕VSS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后兩組患者瘢痕厚度、瘢痕VSS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 TGF-β1表達(dá)情況：治療前兩組患者TGFU目對含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；經(jīng)治療后，兩組TGF-β1相對含量均明顯降低，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率：治療過程中，兩組患者常見不良反應(yīng)主要為毛囊炎、皮膚萎縮，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

增生性瘢痕的主要特點(diǎn)即為瘢痕深部膠原纖維組織增厚，并呈現(xiàn)出波瀾狀、繩索狀等不規(guī)則形態(tài)，影響美觀。若發(fā)生于關(guān)節(jié)附近，則可能對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生一定影響，另外在瘢痕局部可能表現(xiàn)出不同程度的瘙癢、疼痛等，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)。病理性瘢痕是創(chuàng)傷后過度愈合的必然產(chǎn)物，主要可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩，而增生性瘢痕的發(fā)病率較高，可達(dá)4%?16%[12-13]。增生性瘢痕的發(fā)生可能與微循環(huán)、成纖維細(xì)胞增殖與凋亡平衡紊亂、膠原代謝及排列異常、細(xì)胞因子之間的相互作用以及信號通路等多種因素存在密切關(guān)系[14]。增生性瘢痕形成后，局部外觀呈進(jìn)行性改變，早期主要表現(xiàn)為顏色鮮紅、質(zhì)地堅(jiān)韌、高于周圍正常皮膚，隨著時(shí)間的推移和病情進(jìn)展，顏色逐漸變淺、質(zhì)地逐漸變軟，表面充血血管逐漸消失。

目前，對增生性瘢痕的治療方法較多[15]，近年來CO2點(diǎn)陣激光在多種皮膚疾病的臨床治療中顯示出了較為滿意的效果。早期CO2激光主要是通過激光對瘢痕組織進(jìn)行灼燒、氣化或碳化作用而去除瘢痕，復(fù)發(fā)率高。本次研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為94.4%，明顯高于對照組的79.2%，治療后兩組患者瘢痕厚度、瘢痕VSS評分均明顯降低，且治療后觀察組明顯低于對照組。提示C02點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕治療中具有良好的臨床療效，能夠有效降低瘢痕厚度，降低VSS評分，緩解患者臨床癥狀體征，改善局部功能。不良反應(yīng)主要為毛囊炎、皮膚萎縮。C02點(diǎn)陣激光能夠同時(shí)發(fā)射出均勻分布的點(diǎn)陣光束，作用于瘢痕組織后，產(chǎn)生大小一致、排列均勻的柱狀熱損傷帶（也稱為微熱損傷區(qū)），這些微熱損傷區(qū)周圍可形成一定范圍的組織凝固帶，但并不損傷臨近的正常組織。因此，正常組織的遷移可迅速修復(fù)表皮細(xì)胞，而由于激光的峰值能量較大，熱致副損傷帶較小，汽化較為精確，對周圍組織損傷輕微，激光治療創(chuàng)面愈合較快，局部色素沉著或色素減退的可能性較小，故不良反應(yīng)及副作用較為輕微[16-18]。

在瘢痕增生過程中，TGF可通過以下機(jī)制促進(jìn)瘢痕組織的持續(xù)增生和過度纖維化：①刺激成纖維細(xì)胞的分化增生、調(diào)節(jié)細(xì)胞的粘附和肉芽組織退化[19]；②調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的合成與沉積；③抑制膠原酶的產(chǎn)生[20]；④在一定程度上增加膠原酶抑制劑和α 2巨球蛋白組織抑制劑的含量[21]。TGF-β1是TGF家族中最為重要的促進(jìn)瘢痕纖維化形成的細(xì)胞因子，如果TGF促炎與抗炎平衡失調(diào)，瘢痕組織將表現(xiàn)為過度增生、過度纖維化，從而產(chǎn)生增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組TGF-β1相對含量均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組。提示C02點(diǎn)陣激光治療比糖皮質(zhì)激素局部注射治療更能夠降低TGF-β1表達(dá)。提示C02點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的機(jī)制可能部分與降低TGF-β1有關(guān)。

另外，在對TGF-β1表達(dá)情況的觀察中，本研究并未采用切取組織進(jìn)行病理檢查的方法，而是采用細(xì)針穿刺活檢的方法進(jìn)行組織檢測，有效減少了組織損傷，提高了患者的依從性。

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