18F-FDG PET/CT利尿延遲顯像膀胱放射性廓清效果的影響因素

宋 樂，張衛方，張燕燕，趙梅莘，侯小艷

(北京大學第三醫院核醫學科，北京 100191)

18F-FDG經腎小球濾過，不被腎小管重吸收，大部分經尿液排泄，尿液的高放射性可干擾腎臟、輸尿管、膀胱病變的觀察。去除尿液內的放射性是應用PET/CT評估泌尿系統疾病的必要手段[1]。Kosuda等[2]嘗試通過向膀胱內逆行性輸注生理鹽水，沖洗并迅速排空尿液后顯像來降低膀胱的放射性，但效果欠佳；且該操作可導致患者不適，有發生感染風險，操作者同時會接受更多輻射。之后多位學者[3-7]應用呋塞米促進尿液排泄，操作方案各異，大部分患者可獲得滿意的膀胱放射性廓清效果。我院常規流程為患者注射18F-FDG后飲用含碘對比劑溶液1 200 ml，60 min常規全身顯像結束后注射呋塞米，再行盆腔延遲顯像，大部分患者膀胱放射性顯著降低，但有較明顯的個體差異。本研究探討不同因素對利尿延遲顯像膀胱放射性廓清效果的影響，以期優化圖像采集流程。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2013年1月—2017年6月于我院接受全身18F-FDG PET/CT檢查、因膀胱尿液放射性影響盆腔病變觀察而接受利尿延遲顯像的85例患者的臨床和圖像資料，男41例，女44例，年齡24～94歲，平均(61.5±14.8)歲；27例為初診盆腔惡性腫瘤患者，包括前列腺癌10例，宮頸癌7例，膀胱癌5例，子宮內膜癌、結腸癌、外陰癌、輸尿管癌各1例，盆腔淋巴結轉移1例；49例為腫瘤手術、放療或化療后復查，包括膀胱癌13例，宮頸癌12例，子宮內膜癌9例，結直腸癌6例，前列腺癌5例，卵巢癌4例；良性病變9例，包括前列腺增生7例，腺性膀胱炎1例，乙狀結腸憩室炎伴膀胱瘺1例。

1.2儀器與方法

1.2.1掃描前準備 所有患者空腹6 h以上，測量空腹血糖<10 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg體質量靜脈注射18F-FDG(北京原子高科股份有限公司提供，放射化學純度>95%)，囑患者于注射后即刻及10 min、20 min、30 min后各飲用含碘對比劑溶液 200 ml。對比劑溶液應用碘海醇(通用電氣藥業有限公司)配制，濃度為6 gI/1 000 ml。PET/CT掃描前 5 min囑患者再次飲用含碘對比劑溶液400 ml并排尿，18F-FDG注射后約 60 min采集常規顯像。采集結束后，立即經肘靜脈或臀部肌內注射呋塞米(上海禾豐制藥有限公司)20 mg，并囑患者繼續禁食，盡量多飲水(不含對比劑)、多排尿。于18F-FDG注射后約180 min行盆腔延遲顯像。對于觀察膀胱病變者，囑其于延遲顯像前20 min開始憋尿。

1.2.2掃描及重建參數 采用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀，掃描范圍為顱底至股骨近段。先行CT掃描：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。重建層厚5.0 mm，層間距2.0 mm，FOV 700 mm×700 mm的圖像用于PET衰減校正；重建層厚3.0 mm，間距2.0 mm，FOV 500 mm×500 mm的圖像用于圖像融合及診斷。PET采集5～6個床位，每個床位采集時間2 min，利用CT數據進行衰減校正，以True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數1.4。盆腔延遲掃描圖像采集和重建參數與常規顯像相同。

1.3圖像分析 采用Siemens SyngoMMWP VE40A工作站進行圖像分析及測量。在PET/CT融合圖像膀胱內勾畫ROI，測量常規及利尿延遲顯像膀胱內最大標準化攝取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)，記錄利尿延遲顯像時間，即18F-FDG的注射至延遲掃描開始的時間間隔。

1.4統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，不符合正態分布者以中位數(上下四分位數)表示。按照呋塞米注射途徑對患者進行分組，以Mann-WhitneyU檢驗比較2組間利尿延遲顯像膀胱SUVmax的差異；以獨立樣本t檢驗比較2組間利尿延遲顯像時間和患者年齡的差異。以Spearman秩相關檢驗分析利尿延遲顯像膀胱SUVmax與常規顯像膀胱SUVmax、延遲顯像時間、患者年齡的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

85例患者利尿延遲顯像膀胱SUVmax為3.10(2.45，3.65)。77例膀胱放射性顯著減低(圖1)，8例利尿延遲顯像膀胱SUVmax>5.0，其中2例伴輸尿管擴張、積水(圖2)。

根據呋塞米注射途徑不同，分為靜脈注射組(n=34)和肌內注射組(n=51)。靜脈注射組與肌內注射組患者利尿延遲顯像、常規顯像膀胱SUVmax差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。靜脈注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與常規顯像膀胱SUVmax呈正相關(rs=0.526，P=0.001，圖3A)。肌內注射組利尿延遲顯像與常規顯像膀胱SUVmax間無明顯相關性(rs=0.110，P=0.444，圖3B)。靜脈注射組和肌內注射組中，不同性別患者間利尿延遲顯像膀胱SUVmax差異無統計學意義(P均>0.05，表2)。

表1 2組利尿延遲顯像和常規顯像膀胱SUVmax比較[中位數(上下四分位數)]

靜脈注射組及肌內注射組利尿延遲顯像時間分別為(215.00±30.03)min及(198.43±25.19)min，差異有統計學意義(t=-2.655，P=0.010)。靜脈注射組和肌內注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時間均無明顯相關性(rs=0.298、0.194，P=0.087、0.173，圖4)。

表2 2組不同性別間利尿延遲顯像膀胱SUVmax比較[中位數(上下四分位數)]

靜脈注射組患者平均年齡為(59.3±15.3)歲，肌內注射組患者平均年齡為(63.0±13.9)歲，2組年齡差異無統計學意義(t=1.150，P=0.253)。靜脈注射組和肌內注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與患者年齡均無明顯相關性(rs=-0.010、-0.137，P=0.956、0.337)。

圖2 患者男，54歲，左側輸尿管癌 A.利尿延遲PET MIP圖像(注射18F-FDG后210 min采集)示左側腎盂及輸尿管近段擴張，放射性滯留(箭)，膀胱尿液放射性較高； B、C.軸位CT(B)及PET/CT融合圖像(C)示左側輸尿管近端擴張，管壁增厚(箭)

圖3 利尿延遲顯像與常規顯像膀胱SUVmax分布散點圖 A.靜脈注射組； B.肌內注射組 圖4 利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時間分布散點圖 A.靜脈注射組； B.肌內注射組

3 討論

本研究采用呋塞米利尿延遲18F-FDG PET/CT顯像，大部分患者膀胱放射性顯著減低，但存在一定個體差異。本研究結果顯示靜脈注射組患者常規與利尿延遲顯像膀胱SUVmax呈正相關(rs=0.526，P=0.001)，而肌內注射組二者無明顯相關性(rs=0.110，P=0.444)。筆者認為常規顯像膀胱SUVmax可反映呋塞米注射前患者的水化狀態，即膀胱SUVmax高，提示患者水化較差。呋塞米靜脈注射顯效速度快，利尿效果易受注射前患者水化狀態的影響，因此常規與延遲顯像膀胱SUVmax呈正相關；而呋塞米肌內注射顯效相對較晚，注射后患者多飲水，可排出更多帶有放射性的尿液，以補償注射前水化不足的影響。

本研究結果顯示延遲時間對于膀胱放射性清除的效果無明顯影響。盡管靜脈注射組延遲時間大于肌內注射組，但2組利尿延遲顯像膀胱SUVmax差異無統計學意義，且2組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時間均無明顯相關，提示注射呋塞米120 min后繼續延長利尿延遲顯像時間未必可改善利尿延遲顯像膀胱放射性的廓清效果，這可能與呋塞米靜脈注射后顯效持續時間約120 min有關[8]。既往多位學者[1-3]采用相對較短的延遲時間，取得了較好的顯像效果；然而在18F-FDG注射后60 min之內注射呋塞米進行利尿顯像，膀胱廓清效果并不理想[9-10]。因此，筆者推薦在18F-FDG注射60 min常規顯像結束后注射呋塞米，并在之后的120 min之內完成延遲顯像，適度縮短延遲時間，以減少患者的等候時間，同時可避免18F-FDG衰變過多影響圖像質量。

本研究中患者年齡、性別、呋塞米注射途徑(靜脈或肌內注射)對于利尿延遲顯像膀胱放射性廊清效果無顯著影響，提示對于血管條件不佳者，可通過肌內注射或口服呋塞米達到利尿效果[11]。

對患者進行充分水化是保證膀胱放射性廊清效果的前提條件[11-12]。本組所有患者注射18F-FDG后飲用含碘對比劑的溶液1 200 ml，在充分水化的同時實現胃腸道的良好充盈，以改善胃腸道CT圖像質量。注射呋塞米后囑患者盡量多飲水，絕大部分利尿延遲顯像膀胱放射性顯著降低。研究[12]報道，即使不注射呋塞米，大量飲水后利尿延遲顯像膀胱放射性亦能夠顯著降低，但飲水不足會影響膀胱放射性廓清[4,13]。

腎功能受損患者尿液排泄延緩，對利尿劑的反應較差，可能影響膀胱放射性的廓清。本研究8例患者延遲顯像膀胱SUVmax>5.0，其中7例血清肌酐水平正常。Dierickx等[10]認為肌酐、肌酐清除率對于膀胱放射性廊清效果無明顯影響。本研究上述8例患者中，2例存在輸尿管擴張、積水。輸尿管不全梗阻導致尿液排泄緩慢，腎盂、輸尿管內高放射性滯留時間較長，在延遲顯像時仍有高放射性的尿液進入膀胱，進而影響膀胱放射性廊清效果。對于條件適合的患者，可以先解除尿路梗阻，再行PET/CT檢查，以改善圖像質量，并可防止腎功能受損。本研究中其余6例患者延遲顯像膀胱放射性較高的原因尚不清楚，可能與注射呋塞米后飲水較少有關。

本研究的局限性在于未統計每例患者注射呋塞米之后的實際飲水量，因而未能進一步分析飲水量對于膀胱放射性廓清效果的影響。

總之，注射18F-FDG后使患者分次飲用含碘對比劑溶液1 200 ml，于60 min常規PET/CT掃描結束后給予注射呋塞米并盡量多飲水，約120 min后行盆腔延遲顯像，能夠顯著降低膀胱放射性。患者年齡、性別、靜脈或肌內注射呋塞米對于延遲顯像降低膀胱放射性無明顯影響。