鼻內鏡下腺樣體切除術與常規腺樣體刮除術的療效比較

趙洪峰

腺樣體肥大是兒童常見病之一，由于小兒鼻咽腔狹小，肥大的腺樣體易堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起多種并發癥的發生[1]，小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是腺樣體肥大引起的常見并發癥之一，長期張口呼吸和夜間呼吸不暢嚴重影響患兒生長發育及學習生活[2]。因此，臨床中保守治療無效的患兒應盡早行手術切除腺樣體[3]。常規腺樣體刮除術無法在直視下進行操作，容易導致腺樣體殘留、出血及咽后壁損傷，具有一定復發率[4]。近年來，鼻內鏡手術以其出血少、手術視野清晰等特點已廣泛應用于臨床，為了比較兩種手術方式在治療腺樣體肥大中的臨床效果，選取80例腺樣體肥大患兒作為研究對象，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年10月于本院進行手術治療的80例腺樣體肥大患兒，按隨機數字法分為內鏡組和常規組，內鏡組40例，男18例，女22例，年齡4～12歲，平均年齡（7.5±5.1）歲，平均病程（23.4±6.7）月，常規組40例，男17例，女23例，年齡4～14歲，平均年齡（7.6±5.4）歲，平均病程（23.2±6.9）月，納入標準：所有患兒均經鼻咽鏡檢查及頭顱側位片確診為腺樣體肥大，經保守治療無效者。排除合并急性感染、嚴重肝、腎、心功能不全、自身免疫性疾病的患兒。所有患兒的臨床資料及疾病情況均無統計學意義，具有可比性。所有患兒及家屬均簽署了知情同意書，且該方案通過倫理委員會批準，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料統計分析Table 1 Statistical analysis of clinical information of two groups

1.2 治療方法 鼻內鏡下腺樣體切除術：患兒取仰臥位，行氣管插管靜脈復合全麻后，用Davis口腔開口器撐開口腔，用浸有0.1%腎上腺素的棉條收縮鼻黏膜后，分別將兩根細導尿管從前鼻孔插入，經口腔牽出，向上輕輕牽拉導尿管，使鼻咽部充分暴露。將角度為70°的Storze鼻內鏡放入口腔，仔細分辨鼻咽部重要解剖結構，如腺樣體、圓枕、咽隱窩、咽鼓管咽口等。術者一手持鼻內窺鏡，另一手持電動切削器，置于腺樣體處，在直視下從上向下、由外向內切割腺樣體。術中注意觀察有無活動性出血，及時利用腎上腺素棉條填塞出血部位，檢查腺樣體切除是否完整、創面有無出血后，結束手術。

常規腺樣體刮除術：患兒取仰臥位，行氣管插管靜脈復合全麻后，選擇合適的腺樣體刮匙置于患兒鼻咽部，術中注意保證整個刮匙末端緊貼鼻咽腔頂部，分次向下切除肥大的腺樣體直至完全切除，局部用腎上腺素棉條壓迫止血，注意觀察創面有無活動性出血，結束手術。

合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的患兒，手術過程中同時將扁桃體一并切除，術后常規使用抗生素3天，局部與1%麻黃素減輕鼻黏膜腫脹。

1.3 觀察指標及療效評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察對比兩組患兒手術時間、術中出血量及住院時間的差異。

1.3.2 臨床療效及復發率：分別在術后1個月、6個月、12個月對患兒進行隨訪，根據患兒臨床癥狀、鼻咽鏡及頭顱側位片復查結果判斷臨床療效，治愈：臨床癥狀消失，復查鼻咽鏡及頭顱側位片提示正常，未見咽后壁隆起。好轉：臨床癥狀好轉，復查鼻咽鏡及頭顱側位片提示咽后壁稍隆起，但較入院前明顯減小。無效：臨床癥狀未見明顯好轉，復查鼻咽鏡及頭顱側位片提示咽后壁隆起與術前結果相較無明顯差異。有效率=（治愈人數+好轉人數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 患者數據資料均用excel進行統計整理，所有數據均采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術及住院情況對比分析 在手術時間、術中出血量及住院時間方面，內鏡組明顯優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患兒臨床療效對比分析 經手術治療1個月后兩組患兒治療有效率比較差異無統計學意義（P=0.104 8）；術后6個月及12個月，內鏡組患兒治療有效率分別為95.0%、92.5%，均顯著高于常規組患兒治療有效率分別為82.5%、77.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。并且術后12個月對患兒進行隨訪，內鏡組無復發病例，而常規組有4例患兒病情復發，其復發率為10.0%，差異有統計學意義（χ2=10.53，P=0.001 2），見表3。

表2 兩組患兒手術及住院情況對比分析（x±s）Table 2 Comparison of operation and hospitalization between two groups(x±s)

表3 兩組患兒臨床療效對比分析Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups

3 討論

腺樣體是位于咽后壁和鼻咽頂部的淋巴組織，又稱咽扁桃體，出生后隨著年齡增加而長大，10歲后逐漸萎縮，因此腺樣體肥大常見于兒童，由于特殊的解剖位置，腺樣體肥大易導致多種并發癥，如分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、氣管炎、小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，患兒由于氣道阻塞，肺擴張不足易導致胸廓畸形；夜間呼吸不暢，長期處于缺氧狀態，內分泌功能紊亂，出現乏力倦怠、頭暈、注意力不集中，反應遲鈍等表現，嚴重影響學習生活，同時易導致生長發育障礙；此外患兒長期張口呼吸，易使面部骨骼發育異常，出現典型的“腺樣體面容”，影響患兒外觀[5]。臨床上，家長多選擇保守治療，期待隨著年齡的增加腺樣體逐漸萎縮，從而達到治愈效果。然而保守治療并不適用于所有患兒，對于保守治療無效的患兒應盡早行手術治療，有研究證實患兒腺樣體刮除后免疫球蛋白水平有所下降，但術后會逐漸恢復至正常[6]，因此，家長無需擔心手術切除會影響患兒免疫力的高低。以往常規腺樣體刮除術是臨床中常用的手術方式，但近年來國內有研究發現[7]，腺樣體刮除術有一定復發率，考慮是由于手術未在直視下進行，易導致腺樣體殘留引起。同時盲刮易導致過度操作，損傷咽后壁，增加患兒痛苦。目前鼻內鏡手術已廣泛運用于臨床，其具有操作視野清晰、出血少、損傷小等特點，能清晰辨認鼻咽喉部解剖結構，完整切除肥大的腺樣體組織，避免損傷周圍鄰近組織器官。

本研究中，采用鼻內鏡行腺樣體切除術在手術時間、術中出血量及住院時間方面均比常規組有顯著優勢（P＜0.01）。經手術治療1個月后兩組患兒治療有效率比較差異無統計學意義（P=0.104 8），術后6個月及12個月，內鏡組患兒治療有效率分別為95.0%、92.5%，均顯著高于常規組患兒治療有效率分別為82.5%、77.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月內鏡組無復發病例，而常規組有4例患兒病情復發，其復發率為10.0%，差異有統計學意義（χ2=10.53，P=0.001 2）。由此可見，常規腺樣體刮除術在術后1個月亦有較高的臨床療效，但由于術中無法保證清晰的手術視野，容易導致腺樣體殘留，引起疾病復發。

綜上所述，與常規腺樣體刮除術相比，采用鼻內鏡下腺樣體切除術能減少術中出血量、縮短手術及住院時間，提高治療有效率，減少疾病復發率，應在臨床中廣泛應用。