鼻咽癌放療后前瞻性記憶損害及與其生活質量的相關性分析

劉盈盈，呂 悅，甘 辰，陳?？。虘褨|，陳振東

調強放療(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)最重要的治療手段，能有效改善其預后。隨著NPC患者生存期的延長，放療后不良反應及生活質量(quality of life，QoL)得到人們的重視。放療后認知功能障礙是全腦放療的常見后遺癥[1]。記憶作為人類最重要的認知功能之一，按照記憶的信息指向過去還是未來，分為前瞻性記憶(prospective memory, PM)和回顧性記憶。PM約占記憶障礙的50%～80%，對于獨立生活至關重要[2]。研究[3]顯示NPC放療后出現記憶抱怨，但是研究多集中于回顧性記憶內容，對于NPC患者放療后PM改變情況及與QoL相關性國內外罕有報道。PM在神經心理學和神經生物學水平與其他神經認知能力如回顧性記憶和執行功能是分離的[4]，因此探討NPC放療后PM損害及與QoL相關性可行且有價值。

該研究以100例初診初治的NPC患者為研究對象，在其放療前后分別進行簡易精神狀態量表(the mini-mental state examination, MMSE)、PM問卷調查及頭頸部腫瘤患者生活質量量表(the functional assessment of cancer therapy-head and neck, FACT-H&N)測評，試圖了解NPC患者IMRT后 PM的改變情況及與其QoL的相關性。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2016年1月～2018年3月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院腫瘤中心，病理診斷為NPC的患者100例。入組標準：① 病理學確診為NPC患者；② 功能狀態評分(Karnofsky, KPS)≥80分，無聽力、視力、語言、智力等障礙；③ 無腦外傷手術史；④ 年齡≥18歲。排除標準：① 晚期惡病質或有遠處轉移者；② 患者本身伴有明顯的焦慮、抑郁、妄想及其他精神癥狀者；③ 其他可以導致認知功能障礙的軀體和精神疾患。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準(倫理編號：20131028)，認知神經心理學調查均經患者本人知情同意，遵守倫理學的各項規定。所有測試均在安靜無干擾環境下進行。

1.2研究方法

1.2.1神經心理學背景測試 符合入組標準的NPC患者分別在放療前1 d及放療結束后3周完成MMSE、PM問卷調查及FACT-H&N測量。MMSE是國內外廣泛應用的智力狀態及認知功能評估量表[5]。該量表共30題，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，得分范圍：0～30分。

1.2.2PM測試 PM問卷參照Crawford et al[6]有關PM問卷調查的方法，包括8個項目，每個項目按記憶障礙的嚴重程度判定為不同得分(1、2、3、4分)，最輕為1分，最重為4分。8個項目的總分為PM的最終得分。

1.2.3QoL檢測 FACT-H&N由惡性腫瘤通用問卷FACT-G 和頭頸部腫瘤特異性子量表組成，共38個問題[7]。其中FACT-G 有27個問題，頭頸部腫瘤特異性子量表11個問題。計算每個問題的得分并將其匯總，得出FACT-H&N量表總計分數。最高分數為144，反應最佳生活質量。

1.3IMRT及同期化療采用6MVX射線9野三維適形調強放療技術，頭頸肩熱塑面罩固定，CT模擬定位掃描。參照CT/磁共振(MRI)在CT定位圖像上逐層勾畫腫瘤原發灶(GTVnx)、符合診斷標準的頸部腫大淋巴結(GTVnd)、臨床靶體積(CTV)等。處方劑量：PGTVnx：70 Gy/33 f，PGTVnd：66～70 Gy/33 f，PCTV：54～60 Gy/33 f。1次/d，5次/周。

中山醫院多學科診療模式總體發展思路是以患者為中心，組建以單病種為主導的多學科合作的MDT團隊，提高診治效率，優化診治流程，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案，更好地為患者提供高效的診治疾病服務。

2 結果

2.1入組患者的一般資料符合入組標準且完成量表者91例，其中男67例，女24例，男女比例為2.79 ∶1；年齡37～70(52.67±8.94)歲；文化程度：平均教育年限(7.74±3.11)年，小學及以下39例，中學50例，大學2例。病例類型：非角化性癌39例，鱗狀細胞癌52例。腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期48例，Ⅳa期17例。中位KPS評分90分。

2.2NPC患者放療前后MMSE、PM和FACT-H&N得分比較NPC患者放療前后MMSE的結果分別為(27.62±1.89)和(27.51±1.91)，差異無統計學意義(Z=-1.60,P>0.05)；與放療前比較，NPC患者放療后PM變差(14.88 ± 2.96)，高于放療前的(13.44±2.32)，差異有統計學意義(t=8.78,P<0.05)；放療前后FACT-H&N成績分別為(103.57±12.90)、(93.63±13.17)，差異有統計學意義(t=-21.98,P<0.05)。見表1。

表1 NPC患者放療前后MMSE、PM和FACT-H&N得分情況

與放療前比較：**P<0.01

2.3PM與QoL的相關性分析NPC患者放療后PM評分與QoL評分(FACT-H&N)呈負相關(r=-0.654,P<0.01)，PM評分越高其記憶越差，患者QoL越差。見圖1。

圖1 PM評分與FACT-H&N評分呈負相關

3 討論

目前IMRT對NPC患者神經認知功能的影響尚有爭議。Hsiao et al[8]在NPC患者IMRT后12個月進行神經心理學測試，發現76.7%的患者存在認知功能障礙。段芙紅[9]認為NPC患者 IMRT 6個月內可出現認知功能紊亂。而Mo et al[10]認為NPC放療早期不會出現認知功能障礙。本研究基于記憶問卷，發現NPC放療后即出現不同程度的PM損害，同時發現PM損害會影響患者的QoL。

PM是對將來的計劃或意圖的記憶，包括對信息的編碼、保持和提取以及對目的行為的執行等過程。有關研究[11]提示：PM由廣泛的腦內網絡監控，且前額葉皮質在PM的保持、提取中起著核心作用，同時顳葉及內側海馬、丘腦等腦區參與其中。該網絡中任一點改變即可能影響PM功能。NPC無論采用常規放療還是IMRT，由于顳葉、海馬等腦區非常接近腫瘤區域，且為了獲得良好的治療效果，放療常常采用較高劑量。因此在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免的照射到正常大腦組織結構。有研究[12]報道NPC放療后早期顳葉、海馬、頂葉、額葉等多個腦區白質及腦區間連接損傷。本研究發現NPC放療后PM分數升高且差異有統計學意義，可能在神經心理水平佐證放療早期出現相關區域腦損害，提供了NPC放療后不同程度PM損害的直接證據。

QoL是指患者對自己的身體、心理和社會功能以及其他相關癥狀的自我感知和報告。放療能延長NPC患者的生存期，QoL是其重要預后因素。NPC放療后的QoL受口腔干燥、吞咽困難、張口困難、聽力損傷、神經認知障礙等影響。PM是維持日常生活工作的核心能力，文獻[13]報道在感染艾滋病的年輕人和老年人中，PM損害與QoL具有相關性。然而，神經病變對NPC幸存者QoL的影響很少被探討。本研究首次將PM量表和FACT-H&N量表聯合用于評估NPC放療后PM與其QoL的關系，結果顯示隨著NPC患者 PM損害加重，其QoL變差，PM與QoL呈負相關。不過本研究是個小樣本橫斷面的研究，大樣本縱向研究仍需進行以明確前PM損害特征及與QoL之間關系。

總之，本研究發現NPC患者IMRT后存在不同程度的PM損害，且對其QoL產生不利影響，為NPC患者放療后QoL的提高提供了理論依據。