合并妊娠期高血壓疾病的高齡孕婦心肌損傷的臨床研究

關健 鄭曉霞 葉小中

隨著“二胎政策”實施, 高齡孕婦增多, 高齡孕婦并發妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)的發病率也明顯增高［1］, 該病嚴重威脅母嬰健康,HDCP并發心肌損害以及引起心臟并發癥很常見, 是導致母嬰死亡的重要原因之一, 臨床上需要敏感而準確的指標發現心臟損傷, 以利于盡早給予必要的治療, 進而改善母嬰預后。作者通過前瞻性研究合并HDCP高齡孕婦心電圖及cTnI以了解其心臟損傷情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年7月～2017年12月在本院住院診治及生產的并發HDCP的孕周≥28周高齡(年齡≥35歲)孕婦95例作為觀察組(A組)。HDCP的診斷標準按照我國全國統編教材《婦產科學》第8版［2］, 并參照其內HDCP分類標準分為妊娠期高血壓孕婦35例(A1組)、輕度子癇前期孕婦25例(A2組)、重度子癇前期孕婦12例(A3組)、慢性高血壓合并妊娠孕婦23例(A4組)。A組孕婦平均年齡(39.00±4.50)歲, 平均孕周(34.52±4.78)周。另選取同期在本院住院生產的正常妊娠孕婦125例作為對照組(B組),平均孕周(38.02±2.58)周；其中高齡孕婦58例(B1組), 平均年齡(38.64±3.50)歲；適齡孕婦67例(B2組), 平均年齡(27.14±3.72)歲, 對照組為臨床上無血壓增高, 無尿蛋白及水腫, 無高血壓病史的孕婦。排除合并內科疾病及除外HDCP以外的其他產科合并癥如雙胎、羊水過多、胎兒先天畸形等。所有研究對象均知情同意自愿參加本研究。

1.2 研究方法 研究對象入選后嚴密監測血壓, 明確HDCP孕婦主要治療原則為休息、鎮靜、解痙、控制血壓、監測母胎狀況, 適時終止妊娠。

1.2.1 實驗室檢查 所有研究對象均在入院時常規檢測血常規及血脂、血糖、肝腎功能、CK、CK-MB等生化指標,并另外抽取3 ml靜脈血檢測cTnI水平。合并HDCP孕婦(A組)在產后24 h再次檢測cTnI水平。cTnI水平通過全自動電化學發光分析系統及其配套試劑, 采用化學發光技術測定, 血清cTnI正常參考值是0～0.05 μg/ L。合并HDCP孕婦(A組)入院時均留取24 h尿液行24 h尿蛋白定量檢測。

1.2.2 心電圖檢查 所有研究對象均在入院時常規行心電圖檢查。研究對象安靜休息15 min以上平臥位檢查心電圖,采用本院心電圖室12導聯同步自動分析心電圖儀(日本光電, ECG-1350P)進行常規描記, 走紙速度25 mm/s, 標準電壓1 mV=10 mm, 結果由專業心電圖醫師分析心電圖特點及異常類型。異常類型包括ST-T改變、短PR間期, 各種心律失常、左室高電壓等。

1.3 觀察指標 比較各組各指標水平, 分析比較各組孕婦心電圖及cTnI異常情況, 分析cTnI與SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；單因素相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦血壓及實驗室檢測指標比較 A1組、A2組、A3組、A4組的SBP、DBP水平均明顯高于B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；A2、A3組的24 h尿蛋白定量明顯高于A1、A4組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), A2組、A3組的24 h尿蛋白定量均＞0.3 g/24 h。A3組的SBP、DBP、CK、CK-MB、24 h尿蛋白定量、產前及產后24 h cTnI水平均明顯高于其他各分組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；A組中除了A3組(A3組僅有2例產后24 h cTnI水平未恢復正常,A1組、A2組及A4組產后24 h cTnI水平均恢復正常)外,各分組間產后24 h cTnI水平比較差異無統計學意義(P＞0.05),A3組產后24 h cTnI水平較產前明顯下降, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 各組孕婦心電圖及cTnI異常情況比較 A組心電圖異常率55.8%明顯高于B組的16.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；心電圖異常類型主要包括竇性心動過速、房性早搏、室性早搏、ST-T改變、短P-R間期、左室面高電壓。心電圖異常率比較： B1組明顯高于B2組, A3組明顯高于A1組、A2組及A4組, A4組明顯高于A1組、A2組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；A1與A2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。cTnI異常率比較：產前, A3組cTnI異常率66.7%明顯高于其他各分組, A2組明顯高于A1組及A4組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；產前A1組及A4組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；各組產后24 h cTnI異常率均較產前明顯下降。見表2。

2.3 合并HDCP孕婦的cTnI與SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB相關性分析 相關性分析顯示, 合并HDCP孕婦的cTnI與SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值及CK-MB呈正相關 (r=0.713、0.635、0.664、0.509, P＜0.05)。見表 3。

表1 各組孕婦血壓及實驗室檢測指標比較

表1 各組孕婦血壓及實驗室檢測指標比較

注：與B組比較, aP＜0.05；與A1組、A4組比較, bP＜0.05；與本組產前比較, cP＜0.05；與其他分組比較, dP＜0.05；“-”表示無此數據

組別 例數 SBP(mm Hg)DBP(mm Hg) CK(U/L) CK-MB(U/L)24 h尿蛋白定量(g/24 h) cTnI(μg/L)產前 產后24 h A 組 95 153±9.49a 88±5.86a 135.2±12.5 23.4±8.0 1.03±0.73 0.07±0.03 0.02±0.02 A1 組 35 154±8.78a 87±6.76a 80.0±11.8 15.0±10.4 0.15±0.09 0.03±0.02 0.02±0.02 A2 組 25 144±10.35a 88±8.53a 145.0±7.6 27.0±7.7 1.89±0.92b 0.04±0.01 0.01±0.02 A3 組 12 160±5.48ad 92±5.86ad 200.0±10.8d 38.5±13.5d 3.56±1.02bd 0.30±0.26d 0.05±0.02cd A4 組 23 152±6.53a 88±8.76a 112.5±14.3 22.0±10.2 0.12±0.05 0.04±0.02 0.01±0.02 B 組 125 119±8.43 72±8.21 80.2±7.7 9.0±4.8 - 0.02±0.01 -B1 組 58 120±7.44 70±6.89 78.0±4.5 10.5±6.6 - 0.03±0.01 -B2 組 67 115±6.61 73±8.73 82.0±8.9 8.9±5.4 - 0.01±0.00 -

表2 各組孕婦心電圖及cTnI異常情況比較［n(%)］

表3 合并HDCP孕婦的cTnI與SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB相關性分析

3 討論

HDCP并發心肌損害以及引起心臟并發癥很常見, 對高齡孕婦合并HDCP在孕檢過程需要特別關注孕婦有無出現心臟方面的損害。心電圖是發現心臟問題最基本的也是孕婦常規的檢查, 本研究HDCP高齡孕婦心電圖異常發生率明顯高于正常妊娠高齡孕婦, 重度子癇前期組心電圖異常率最高。以往文獻報道亦提示妊娠期心電圖異常和HDCP的嚴重程度具有明顯相關性［3］。B組中B1組心電圖異常率也明顯高于B2組(P＜0.05), 提示高齡孕婦在妊娠晚期更容易出現心電圖異常。但B組所有孕婦的cTnI檢測均陰性, 且分娩過程沒出現嚴重不良后果, 考慮孕婦妊娠晚期心電圖異常多是功能性改變, 這也提示心電圖對心肌損傷的特異性不高。

心電圖是最常規檢查, 但僅靠心電圖對心肌損傷判斷其靈敏度及特異性均不高。cTnI被定為診斷心肌微小損傷的確定標志物［4］, 具有特異性好、靈敏度高的優點, 檢測也很方便, 臨床主要用于急性心肌梗死的早期診斷。Hasan等［5］報道cTnI可用于評價子癇前期嚴重程度；而國內錢怡等［6］研究報道HDCP孕婦血清cTnI水平未見異常。本研究結果顯示,慢性高血壓合并妊娠組心電圖異常率較高, 但cTnI僅有1例升高, 考慮這種類型HDCP的發病機制還是有別于其他類型,心電圖異常因長期血壓升高導致心臟結構或者心電的異常所致。結果顯示, A組中除了A3組(A3組僅有2例產后24 h cTnI水平未恢復正常, A1組、A2組及A4組產后24 h cTnI水平均恢復正常)外, 各分組間產后24 h cTnI水平比較差異無統計學意義(P＞0.05), A3組產后24 h cTnI水平較產前明顯下降, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。cTnI水平升高主要見于重度子癇前期孕婦, 重度子癇前期孕婦cTnI異常率明顯高于其他分組(P＜0.05), 重度子癇前期孕婦產后24 h cTnI仍高的2例均為產后大出血孕婦, 48 h再次復查已基本恢復正常。重度子癇前期孕婦cTnI以及心電圖異常率均較高, 提示大部分重度子癇前期孕婦存在心肌損傷, 而這種心肌損傷基本是可逆的。此外, 相關性分析顯示, 合并HDCP孕婦的cTnI與SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值及CK-MB呈正相關(r=0.713、0.635、0.664、0.509, P＜0.05)。表明孕婦血壓值和24 h尿蛋白定量值是判斷HDCP孕婦病情嚴重程度重要指標, 說明隨著HDCP孕婦病情加重, 心肌損傷幾率明顯增高, 或者心臟并發癥可能會更嚴重。HDCP的基本病理生理改變主要是全身小動脈痙攣, 當發生冠脈痙攣時出現心臟灌注減少, 心肌缺血、缺氧而導致心肌細胞損傷, 除了鎮靜降壓治療外, 對于這類孕婦孕檢定期監測心電圖及cTnI是很有必要的, 以利于盡早發現心肌損傷, 給予及時有針對性治療和監護以避免心臟并發癥的進一步發展。但對于cTnI在此類孕婦病程什么時候開始升高, 這有待進一步深入研究。