完善我國商業保險欺詐法律監管路徑探析
——以美國監管經驗為借鑒

周秀娟，華 清

（長春理工大學 法學院，吉林 長春 130022）

一、問題的提出

保險業作為我國金融業的重要組成部分，改革開放以來取得了巨大的成就，其快速發展在促進我國改革發展、社會穩定、改善民生方面發揮著積極的作用。但隨之而來的商業保險欺詐現象也愈演愈烈，保險業面臨著新的嚴峻挑戰。根據銀保監會在2018年2月發布的《反保險欺詐指引》的規定，保險欺詐是指通過保險名義來簽訂虛假商業保險合同以求謀取非法利益的行為。保險欺詐的方式主要有：詐騙保險金行為、非法經營保險業務行為以及保險合同詐騙行為等。由此可見，商業保險欺詐幾乎涵蓋了所有商業保險法律關系主體進行的虛假表示謀取利益的行為。當前，我國商業保險欺詐現象及危害呈現出以下幾個變化趨勢：一是欺詐主體多元化。保險欺詐行為的主體有投保人、受益人、被保險人還有保險代理人。并且這些欺詐行為的主體不僅僅包括自然人，還包括法人，綜合分析近幾年我國的商業保險欺詐案件，可以發現，其中涉及標的額巨大的商業保險欺詐案件大部分是由法人參與實施的。二是欺詐金額逐年遞增，我國的商業保險欺詐導致的賠付支出從上世紀90年代的10%上升到2017年的25%左右，甚至我國部分險種的商業保險欺詐導致的賠付支出最高可達50%[1]，這是一個相當高的比例，如果一個保險公司全年因商業保險欺詐導致的理賠支出占到這個比例，那么該保險公司將面臨破產的困境。而對于公眾和全社會而言，巨額的保險欺詐金額，是對普通保險人和社會公眾利益的巨大侵占，其危害不言而喻。三是欺詐手段隱蔽。欺詐者通常利用保險合同這個合法手段來掩蓋其非法的目的。另外，商業保險業務涉及的合同主、客體復雜，對其預防和法律監管十分困難，不論是保險機構內部還是政府監管機構都很難對其進行全面的防控。如何在紛繁復雜的商業保險欺詐亂象中總結商業保險欺詐的本質特征，并對其進行有效監管，減少因商業保險欺詐帶來的對全體投保人及公共利益的損害，成為我們研究的重要課題。

二、我國商業保險欺詐法律監管的現狀

中華人民共和國成立后，我國保險業呈迅猛的發展趨勢，而保險業的治理模式也從1995年頒布的《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）這一單一的統籌性法律，逐漸構建為以保險法為基礎的，以保險主體、保險種類、保險監管為分支的全方位的保險法律體系（如表1所示）。特別是2018年2月，中國保監會出臺《反保險欺詐指引》，該《指引》是我國對改革開放40年來對保險業保險欺詐行為進行的全面的法律總結，對我國商業保險中的保險欺詐行為的監管具有很強的指導意義。到目前為止，可以說，我國的保險欺詐法律法規、規章的建設取得了積極的成效，對我國的保險欺詐的防范起到了監管作用，功不可沒。而與此同時，我國的商業保險欺詐監管仍然有待改進。

（一）商業保險欺詐監管的法律法規體系不完善

保險法和《中華人民共和刑法》（以下簡稱刑法）在商業保險欺詐方面有所涉及，在保險法中對商業保險欺詐的民事賠償及行政處罰進行了規定，但沒有具體的商業保險欺詐監管機構、監管手段、監管方式的規定，因此，在防止商業保險欺詐方面起到的作用并不明顯。保險法雖然對保險欺詐相關內容做出規范，但對于商業保險欺詐的監管立法只是附帶性立法，沒有統一的專門的反商業保險欺詐監管法，如機動車輛保險、健康保險等險種，均沒有針對性反欺詐監管立法，所以發生任何保險欺詐都只能按照保險法、刑法中保險欺詐或者詐騙罪來進行處置。這種不論險種而統一監管的方式，沒有結合不同險種保險欺詐的不同特征，不利于對不同種類商業保險欺詐的預防和監管。2018年初銀保監會出臺了我國首部專門性反商業保險欺詐的規范性文件——《反保險欺詐指引》，該《指引》全文只有47條，由總則、保險機構欺詐風險管理、反欺詐監督管理與行業協作、附則四章構成，其制定的目的是確定我國保險反欺詐工作體系。該《指引》雖然專門針對商業保險欺詐，但是法律層級不高，尤其是該《指引》缺少懲戒性條款，內容過于簡單，實踐中的實用性不強。

（二）商業保險欺詐法律監管的主體職責模糊

我國目前的商業保險欺詐監管主要由中國銀行保險監督管理委員會（以下簡稱銀保監會）和行業協會進行，縱觀銀保監會與行業協會的職能部門設置，銀保監會15個職能部門，保險行業協會7個職能部門中均未設置專門進行保險欺詐監管的部門，僅銀保監會的部門之一——稽查局里有一個打擊保險欺詐犯罪行為辦公室。銀保監會作為一個重要的欺詐保險監管組織，其在全國各個省、自治區、直轄市設立了地方銀保監局，這些地方派出機構在所在轄區范圍內進行行政監管。但我國國情特殊，各個地區的人口數量、經濟發展水平不盡相同，有些地方保險機構已經涉及鄉、鎮地區，可相關法律監管機構卻無法相應的涉及。同時，行業協會的法律監管職能不能有效發揮。雖然我國有中國保險行業協會這樣的民間社會組織，作為一個自律組織，該組織設立的目的是為維護保險業的積極發展，各地的保險機構也都是該協會的會員，但我國法律并沒有明確賦予這樣的民間組織在保險欺詐法律監管方面具體的監管權力，作為一個最適合作為保險業監管主體的行業協會，在行業內部缺乏法律監管管理權威和信譽。我國現在還沒有專門的反保險欺詐機構和反保險欺詐的社會組織。

表1 保險業監管法律法規框架

（三）商業保險欺詐法律監管的手段單一

首先，在反商業保險欺詐的宣傳上，銀保監會關注的不多，銀保監會網站的主要功能表現為保險知識的介紹，其宣傳幾乎不涉及到保險欺詐的相關內容；保險公司內部對于反欺詐工作局限性很強，工作人員對于反欺詐工作的專業知識較為缺乏。其次，從反保險欺詐的技術和信息平臺看，目前我國關于反欺詐技術己經有一些探索，將國際上的一些反欺詐技術引入到我國，已經開始嘗試運用一些科技手段，但欺詐監管技術仍不夠成熟，最顯著的問題是沒有形成全國統一的保險欺詐信息數據庫，同時現有的數據庫統計的內容上，數據統計范圍過于狹小，相關的數據處理能力有限，這些都制約了反保險欺詐技術的使用。最后，從保險公司內部反欺詐的應對手段上看，保險公司出于防范保險欺詐事件發生的目的，均在公司內部設立了反保險欺詐職能部門并對反保險欺詐工作設立專職崗位。在人員任用上，選擇一些反保險欺詐意識強、業務熟練、經驗豐富的工作人員專門負責反保險欺詐工作，但保險公司內部的保險欺詐風險防范工作機制還沒有真正建立起來。

三、美國商業保險欺詐法律監管的經驗考察

美國作為世界保險市場占有率最高的國家，商業保險欺詐曾一度猖獗。從上世紀90年代始，美國創制了獨特的對商業保險欺詐的法律防控模式，并在實踐中取得了反商業保險欺詐的實效，有效降低了美國的商業保險欺詐比率。雖然美國的監管經驗是與其自身的政治經濟文化背景緊密聯系的，但某些技術性措施仍然可以為我國提供參考，有助于構建我國商業保險欺詐法律監管的全新模式。

（一）建立了全方位的商業保險欺詐的法律監管體系

美國作為世界保險市場占有率最高的國家，上世紀90年代起，就制定了相對完善的反保險欺詐法律體系。在聯邦層面，1995年3月美國反保險欺詐同盟制定了并通過了《保險反欺詐法》，這是全美范圍內的法律效力、法律位階最高的反保險欺詐法律。[2]（P484）該法于1995年9月修訂后被美國大多數州所采納，并以此為基礎，構建了全美范圍內的以聯邦立法為核心的、州立法為輔助的反保險欺詐法律體系。美國出臺了《保險反欺詐法》之后，又陸續頒布了《保險欺詐調查法》《車險承保前檢查法》《汽車理賠信息儲存法》《1996年健康保險簡要釋疑法案》《2010年健康保險簡要釋疑法案》以及各個州陸續頒布了《保費欺詐法》《豁免權法》等一系列法案，正是因為這些法律法案快速地頒布與實施，美國得以在短時間內將反商業保險欺詐的監管納入法制化軌道。

其中，比較突出的立法方式是美國針對商業保險的各個領域出臺不同的法案。具體表現為：關于健康保險，美國國會于1996年表決通過了《1996年健康保險簡要釋疑法案》，該法案規定，在美國進行健康保險欺詐的行為應當被認定為犯罪，該法案內容包括醫療保險計劃中的商業欺詐，并仔細說明了醫療保險欺詐的情形及相關處罰措施。同時，美國國會在2010年又通過了《2010年健康保險簡要釋疑法案》，該法案相較于之前的法案，對健康保險欺詐的解釋更為詳細，對相關保險欺詐主體的主觀動機進行了具體的規定[3]；可見，美國能夠做到針對商業保險涉及的每一個保險種類，都有一系列的反保險欺詐法律的監管，立法細致程度可見一斑。同時，美國各個州積極鼓勵保險公司獨立進行反欺詐行為，為此所有的州都適用《豁免權法》。

（二）形成了多元立體的商業保險欺詐法律監管體系

在具體的反商業保險欺詐監管上，美國的商業保險欺詐法律監管主體包括以下幾類：

一是保險反欺詐局（Insurance Fraud Bureau IFB）。美國絕大多數州政府設立了保險反欺詐局，保險反欺詐局的職責主要包括接收商業保險欺詐的舉報，對舉報內容進行資料上的歸納，在分析商業保險欺詐涉及的財產數額后決定是否起訴。在反商業保險欺詐的過程中各個州的保險反欺詐局與保險反欺詐機構攜手合作，近五年的時間里利用訴訟的方式為利益受損方共追回欺詐款3億美元[4]（P953-962），由此可見，保險反欺詐局作為官方監管機構在反商業保險欺詐法律監管上的影響力。

二是國家保險犯罪局（National Insurance Crime Bureau NICB）。美國在1992年成立了國家保險犯罪局，這是一個全國性的、最有影響力的非盈利性的社會組織，其起源是全美汽車盜竊局和保險犯罪防治協會，兩家機構合并重整，該機構的特點是：將預防、查詢和制止商業保險犯罪所需要的信息合并，并且在機構內共享，該組織通過自身的發展為美國的商業保險反欺詐貢獻了自己獨特的力量。

三是全美保險反欺詐風險聯盟（Coalition Against Insurance Fraud CAIF）。該組織成立于1993年，是一個綜合性較強的組織。組織成員主要由政府相關部門、保險公司及協會、消費者協會、學術單位等多方的人員組成，該組織團結社會各界力量與商業保險欺詐進行對抗，以保護投保人、保險人、政府有關部門與商業組織的利益為宗旨。該組織在議會立法的過程中，一直致力于促使議會設立更為完善的商業保險反欺詐的法律法規。

（三）構建了多樣化的商業保險欺詐法律監管手段

無論是反保險欺詐科技手段的利用，還是反保險欺詐的法制宣傳，亦或是反保險欺詐的保險公司的內部機制的構建，美國的反保險欺詐工作進行得都極為細致、全面。

一是持續關注對商業保險欺詐的法律風險的宣傳力度。投保人對于反商業保險欺詐的法律意識的強弱，直接影響到商業保險欺詐的發生率。因此，美國在這方面非常重視對普通民眾進行反保險欺詐的宣傳。比如，打開全美保險反欺詐風險聯盟網站的首頁，會發現有醒目的內容提示：“別因保險欺詐而付款”。而且在許多網站上都有關于商業保險欺詐的介紹，其目的就是警示普通民眾了解商業保險欺詐的危害性，告知民眾怎樣可以識別商業保險欺詐的騙術。出于進一步加強對商業保險欺詐危害性的宣傳目的，還會將最近發生的保險欺詐案例刊登在最有影響力的報紙和期刊上，同時美國電視臺還會對典型商業保險欺詐案例進行深度的報道。甚至還通過拍攝公益廣告、舉辦研討會并將相關內容增加到小學課本中等方式對商業保險欺詐進行預防。[5]

二是構建了完善的反商業保險欺詐的技術和信息平臺。早在1994年美國的幾家保險業巨頭就聯合建立了“美國保險欺詐防御網絡”，該網絡的數據信息一直是現代美國對保險欺詐進行防范的基礎數據。以“美國保險欺詐防御網絡”為基礎，美國利用計算機技術建立起來一個全國的保險欺詐數據庫，通過數據庫系統，配套實施先進的數據采集技術，使其可以為反商業保險欺詐提供快速數據查詢和相關數據分析的服務。這些數據的分析結果會提供給各個保險反欺詐機構使用，這樣一來保險反欺詐機構就可以預防、查詢和遏制保險欺詐。另外，針對保險欺詐，美國還研究出了一些特殊的識別方法和技術模型，使得美國擁有先進有效的保險反欺詐技術體系，在該技術體系的運用下，極大提高了反保險欺詐的工作效率。

三是在保險公司內部設立特別調查機構。該機構的組成人員來源廣泛，大多由保險從業人員、退休警察、醫生、偵探等人員組成。該機構一旦得知疑似商業保險欺詐的案件，會在第一時間組織人員調查案件的事實。除進行保險欺詐案件的調查外，該機構還負責對公司內部工作人員的反保險欺詐業務能力提供培訓，從而不斷提高工作人員的業務能力，增強防范保險欺詐風險的意識。當然，也有部分保險公司為減輕自身壓力，與其他相關的調查機構進行合作，把調查任務以分包的方式轉讓給專業調查機構來負責。從目前的狀況來看，保險公司設立的特別調查機構取得很好的效果，已經成為了美國反商業保險欺詐的一道重要防線。

四、完善我國商業保險欺詐法律監管的對策思路

相對于我國而言，美國保險業的起步較早，對保險欺詐監管法律的設置有諸多的成果和經驗。這些成功經驗是美國政治、經濟、文化各個領域成果在商業保險立法上的體現，因此，具有很強的國家特色、政治特色、文化特色和民族特色。而對于我國而言，批判性地吸收和借鑒美國保險欺詐監管制度中的積極經驗，有助于我國商業保險欺詐法律監管體系的完善。

（一）加快商業保險欺詐監管的專門立法

第一，制定專門的《反商業保險欺詐法》。美國早就推出如《反保險欺詐法》《保險欺詐局法》等專門應對商業保險欺詐的法律，這給反商業保險欺詐提供了法律的支持。我國應制定專門的《反商業保險欺詐法》，并將其作為反商業保險欺詐的基礎性法律，對反商業保險欺詐的基本原則、認定標準、監管機構、監管方案、處罰方式等作出統一規定，改變我國商業保險欺詐監管法律缺失的現狀。[6]同時，以此法律為基礎構建我國的商業保險欺詐監管的整個法律法規體系。

第二，針對不同保險類型制定專門的反商業保險欺詐法規體系。可以借鑒美國經驗，針對不同的保險種類設立不同的監管法律法規，如《車輛保險反欺詐指引》《健康保險反欺詐指引》等，有的放矢地實現反商業保險欺詐的立法目的，實現監管實效。

第三，完善現有的《反商業保險欺詐指引》，可以將其進行適當調整和完善，加入懲戒性條款，增強其可操作性，以適應我國商業保險欺詐監管的法制需要。出臺《反商業保險欺詐豁免法》或在《反商業保險欺詐法》中設置豁免制度條款。豁免制度是商業保險欺詐監管中的重要法律舉措，豁免制度的設置，有利于實現對舉報保險欺詐案件人或單位賦予豁免權；同時設立獎勵制度，成立一個專門的舉報信息中心，加大對欺詐者的懲罰力度，從而構建一個良好的反商業保險欺詐的法治氛圍。[7]

（二）明確商業保險欺詐監管主體和監管職責

第一，明確銀保監會的監管主體地位及職責。我國銀保監會的職能分工明確，負責對全國范圍內保險業的全面統籌管理。但其職責范圍過于抽象，如何實現其監管職責，特別是如何在各個職能部門之間進行協調，如何在中央與地方職能之間進行協調，還需進一步規范。美國的全美保險監督官協會建立了保險監管信息預警系統，通過系統研究保險公司年度財務報告提供的信息，形成財務指標和其他報告。對這些信息進行審核后如發現問題，保險公司會受到嚴格的審查。我國銀保監會應當利用計算機技術建立一個成熟的保險監管信息系統，使各部門、中央和地方加強監管信息的交流，提高行政監管效率。該系統應當以銀保監會為核心，中國保險業協會為補充并與國家司法、公安部門合作，構建起一個全方位的商業保險市場監督網絡，在該網絡中各部門可以相互溝通交流，在有需要的情況下可以跨部門合作處理相關行政監管，做到信息共享，實現監管職責。

第二，明確行業協會的輔助監管地位及職責。保險行業協會作為我國保險行業重要的社會組織，應當明確賦予其監管權力，最大限度發揮保險行業協會的力量。要授予保險業協會在反商業保險欺詐方面的立法建議權。使其根據行業協會內部了解到的保險欺詐情況，對反保險欺詐立法的內容及手段等提出具體的立法建議，從而提高我國商業保險欺詐監管立法的實效。保險行業協會應當加大反商業保險欺詐知識的宣傳。對保險公司員工和社會群眾進行反保險欺詐知識的宣傳，可以提高保險公司員工和民眾的反欺詐能力。同時，保險行業協會可以與保險公司深度合作，建立信息共享平臺以實現國內各家保險公司之間反商業保險欺詐的溝通。要建立一套黑名單制度，把不良投保人、保險公司、保險代理人作為黑名單制度的主體范圍，從各保險公司的反欺詐案件中獲得相關信息，共同建立、共同享用該黑名單制度。對于黑名單人員要在保險條件和產品價格方面上進行特別規定，防止保險欺詐的發生。

第三，設置專門的商業保險欺詐監管機構。隨著保險業的飛速發展，保險欺詐現象在我國呈現泛濫趨勢，保險欺詐也越來越隱蔽和專業化，因此我們需要成立專門從事商業保險反欺詐的機構。可以考慮首先在銀保監會的15個職能部門中增加一個商業保險欺詐監管部門，充分利用銀保監會在全國的覆蓋優勢，在其網站公布保險欺詐的相關信息，對保險欺詐監管工作進行統一垂直管理，使得保險欺詐監管工作可以高效運行。

（三）改革完善商業保險欺詐法律監管手段

第一，加強反欺詐的法制宣傳與培訓的實效。在宣傳的方式上，可以借鑒美國的宣傳經驗，在銀保監會、中國保險行業協會、保險公司的網站上設立一個專門的區域對保險欺詐進行介紹，該區域應該有保險欺詐基本知識、保險欺詐法規政策、保險欺詐案件等板塊，讓群眾全方位了解商業保險欺詐。[8]還可以通過媒體節目、發放宣傳手冊、專業講座等多形式進行反保險欺詐知識的宣傳。通過這些方法讓大家耳濡目染，更多了解商業保險欺詐的危害后果，自然而然地提高反保險欺詐意識。

第二，廣泛利用反欺詐的技術和信息平臺。我國目前各個保險公司把彼此視為商業競爭的對手，出于保護商業秘密的考慮，各個保險公司均不愿意把客戶的信息資源進行共享。所以，建立統一的、各方共同協作而形成的保險欺詐數據庫較為困難。這就需要銀保監會發揮居中作用，將各個保險公司組織起來進行信息匯總，在保護商業秘密的情況下盡可能地推動保險欺詐數據共享平臺的建立。[9]保險行業協會作為輔助部門也要積極協助銀保監會的各項政策落實，在各個部門合作的基礎上建立起一個全國統一的保險欺詐數據庫，以實現在我國反商業保險欺詐監管工作中的歷史性突破。

第三，完善保險公司內部的防控機制。借鑒美國在保險公司內部設立防范保險欺詐風險的特別調查機構的做法，在保險公司內部成立一個專門針對保險欺詐防控的部門，爭取將保險欺詐的風險在保險公司內部消化。要有效利用保險公司內部規章制度。在理賠、核實、出款等環節進行重點管控，嚴格按照公司規章程序進行操作，實現保險欺詐在保險公司內部的有效防控。要提高保險公司員工素質。保險公司應當對公司員工進行全面的反保險欺詐能力培訓，可以通過法治宣傳、知識講座、案例分析報告等形式來提高員工反欺詐意識。另外，可以建立一套公司內部的考核制度，將員工的反欺詐意識及能力納入考核范圍，這樣可以提高工作人員對反欺詐知識學習的積極性，有利于反欺詐工作在保險公司內部的全面開展。