負(fù)壓真空墊固定重度脊柱畸形患者的擺位誤差觀察

蔡倩倩，徐金濟(jì)

（南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226006）

0 引言

放射治療的雙刃劍特性要求我們在放射治療過程中必須做到精確定位、精確計(jì)劃、精確治療，而治療體位以及體部固定是放療計(jì)劃與擺位操作執(zhí)行過程中極其重要的一個(gè)步驟，研究顯示放療中的治療增益比與放療過程中多次擺位造成的誤差呈負(fù)相關(guān)[1-2]。 臨床放療中有一部分腫瘤患者因勞作、外傷等原因，伴有不同程度的脊柱畸形，最常見為脊柱后凸，由于背部高度隆起畸形使得常規(guī)的治療體位固定方式無法實(shí)現(xiàn)。治療體位首先要考慮到患者的舒適度，其次要確保每次擺位的可操作性及重復(fù)性[3-4]。本文研究通過使用單個(gè)或多個(gè)負(fù)壓真空袋定位技術(shù)實(shí)現(xiàn)重度脊柱畸形腫瘤患者的放射治療，觀察多次擺位誤差，進(jìn)而為臨床提供依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

從2013年6月至2018年5月南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院收治的脊柱畸形患者中選取5名脊柱曲度＞70°的重度患者，在無法實(shí)現(xiàn)常規(guī)定位的情況下，采用單個(gè)或者多個(gè)真空墊拼接等方法進(jìn)行體位固定。利用EPID對(duì)每位患者的前5次和隨后每周一次的擺位誤差進(jìn)行對(duì)比測量，獲取110幅圖像與計(jì)劃DRR進(jìn)行對(duì)比。確保從腫瘤定位到治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、模擬、確認(rèn)以及每天重復(fù)治療的整個(gè)定位擺位過程中患者體位的一致性[5]。

1.2 設(shè)備材料

GELightspeed16排螺旋CT、Toshiba模擬定位機(jī)、Elekta直線加速器、飛利浦Pinnacle 8.0m計(jì)劃系統(tǒng)、Civico負(fù)壓真空墊。

1.3 體位固定

病人采取仰臥位，雙手十指交叉抱頭、以脊柱曲度最高點(diǎn)為水平支撐位置，上、下半身分別通過真空墊單獨(dú)固定形成一個(gè)“凹”型體墊，腿部自然彎曲，實(shí)現(xiàn)患者平躺體位。在體表確定激光定位點(diǎn)，并盡可能畫出較長的標(biāo)記線，在三個(gè)方向上對(duì)齊；應(yīng)用GE16排螺旋CT進(jìn)行自由呼吸CT掃描，層厚為5mm。如果患者躺臥不平，身體軸線扭曲，容易導(dǎo)致標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)的體內(nèi)解剖位置不一致，所以要使病人處于一個(gè)比較舒適的位置和狀態(tài)，盡量減少擺位中的誤差，提高擺位的重復(fù)性和治療的精確性[6]。

1.4 治療與驗(yàn)證

首次治療必須由主管醫(yī)生、技術(shù)人員、物理師共同進(jìn)行，確保病人擺放姿勢正確、舒適。以后每次治療均由兩名及以上技術(shù)員嚴(yán)格按放療要求進(jìn)行操作。將制作完成的真空墊放置于加速器治療床上，協(xié)助患者按要求躺下，準(zhǔn)確核對(duì)標(biāo)記線。有研究表示患者體位在放射治療過程中存在不同程度的移動(dòng)[7]。由于重度脊柱畸形患者的體位特殊，對(duì)其計(jì)劃靶區(qū)的外放為10mm，當(dāng)計(jì)劃等中心與校位等中心在左右、上下、前后任何一個(gè)方向誤差≤7mm 時(shí)則可接受，否則重新擺位、校位[8]。

1.5 數(shù)據(jù)獲取方法

技師和醫(yī)師利用Elekta公司的Iview軟件，通過拍攝EPID影像獲取患者正、側(cè)位擺位片與放療物理師根據(jù)患者靶區(qū)設(shè)計(jì)出0°和90°的數(shù)字重建射野影像（DRR）片進(jìn)行對(duì)比，在圖像處理工作站分析出偏差數(shù)值。

1.6 數(shù)據(jù)處理

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲取的計(jì)量資料通過（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）來表示。

2 結(jié)果

對(duì)5位患者共拍攝了110幅EPID驗(yàn)證片，平均每位22幅。驗(yàn)證片可清晰分辨重要解剖結(jié)構(gòu)，可以直觀顯示照射野和多葉光柵的形狀大小，以及參考解剖結(jié)構(gòu)在空間的相對(duì)位置，再與DRR圖像進(jìn)行比對(duì)，生成不同方向的誤差。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，利用真空墊固定重度脊柱畸形患者進(jìn)行放射治療，其擺位誤差均在可接受的范圍之內(nèi)。見表1。

表1 不同方向擺位誤差結(jié)果（mm）

3 討論

腫瘤放射治療中定位、擺位重要性不言而喻，特別是近年來新設(shè)備、新技術(shù)不斷更新涌現(xiàn)，如旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)、體部立體定向外科等對(duì)治療流程的質(zhì)量控制更加嚴(yán)格。臨床研究[9-10]顯示3%-5%的劑量改變可使腫瘤療效下降而正常組織并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此對(duì)擺位誤差的研究就顯得更有必要。而脊柱嚴(yán)重畸形患者相對(duì)于正常體型患者在塑模、擺位、治療上更加的復(fù)雜困難，為了確保治療的精度，工作人員必須有高度的責(zé)任心，同時(shí)采取可靠易重復(fù)的體位確保擺位精度。相對(duì)于熱塑模定位，負(fù)壓真空墊特殊造型定位實(shí)現(xiàn)了重度脊髓畸形患者的體位固定，它為脊柱畸形患者提供了一個(gè)適合他們背部的貼合面，為其起到很好的支撐輔助作用，使之能進(jìn)行放射治療的同時(shí)還兼顧到病人的舒適度以及治療的精確性。本文資料顯示利用負(fù)壓真空墊特殊造型放射治療的擺位誤差均在可接受范圍內(nèi)。由于模型個(gè)體化制作差異，其誤差變化范圍也較大，因此在定位過程中應(yīng)該加長擺位線，盡可能減少擺位誤差，降低正常組織受照射劑量，減輕放療不良反應(yīng)。將“精確放療”貫徹到每一位患者。但是由于樣本的特殊性，樣本量也較少，相似病例較難尋找，未能進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較，希望在日后的研究中可以完善。