順產(chǎn)陰道壁無裂傷血腫介入治療一例報道

閆昕 郝躍先

【摘要】陰道壁富于靜脈叢，由于孕婦特有的生理變化，在妊娠后期因血容量和內(nèi)分泌的變化，以及增大的子宮的壓迫，下腔靜脈壓升高，外陰的陰道組織中的中小靜脈顯著增多且高度擴(kuò)張，形如許多大小不等的血管瘤樣的靜脈束。局部損傷易出血或形成血腫。產(chǎn)道血腫是指產(chǎn)時與產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)軟產(chǎn)道即子宮下段、宮頸、陰道、會陰等部位發(fā)生血腫。血液在局部組織淤積形成血腫。其主要表現(xiàn)為局部疼痛，而臨床上常將其疼痛與產(chǎn)后損傷性疼痛相混淆，不易被發(fā)現(xiàn)而誤診。如不及時處理，嚴(yán)重時可導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克，甚至危及生命。在臨床工作中我們往往注意陰道壁裂傷縫合后有無局部血腫形成，而陰道壁無裂傷時易忽視。無陰道壁撕裂傷而有黏膜下血腫形成應(yīng)為產(chǎn)傷的一種表現(xiàn)形式，希望通過此例引起醫(yī)護(hù)人員的注意。

【關(guān)鍵詞】順產(chǎn)；無裂傷；陰道壁血腫；動脈栓塞

陰道壁血腫是常見的產(chǎn)科產(chǎn)傷并發(fā)癥，陰道壁無裂傷自發(fā)血腫形成少見，本例陰部內(nèi)動脈供應(yīng)穹窿部分支破裂尤為罕見。介入動脈栓塞是此類情況行之有效的方法。

病例：患者，女性，38歲，因“停經(jīng)38+周，陰道流水2小時”于2012-8-22-9：10入院，查體溫37.2。C，脈搏78次/分，血壓140/90毫米汞柱，無自覺癥狀，雙下肢浮腫（+），宮高36厘米，腹圍106厘米，宮口未開，無宮縮，胎膜已破。于13年前足月順產(chǎn)一男嬰。入院診斷“宮內(nèi)妊娠38+5周G'P1待產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎膜早破”。

入院后，自發(fā)宮縮，于8-23-6：00規(guī)律宮縮，9：50宮口開全，10：33順娩一男嬰，重3650克，會陰I。裂傷，出血200毫升，無陰道壁裂傷，產(chǎn)后血壓130/90毫米汞柱。產(chǎn)房觀察1小時，自述肛門墜脹，查子宮收縮好，肛查發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰道壁血腫較深，大小約8×10厘米，檢查中血腫破裂，出血洶猛，測血壓80/60毫米汞柱，立刻行血腫清除陰道壁縫合，出血減少，輸液，輸血。1小時又發(fā)現(xiàn)有血腫形成變大，16：00已出血2500毫升，輸血6u，血漿200毫升，血壓94～120/60～84毫米汞柱，心率127～105次/分，紗布卷陰道壓迫止血，肛查陰道壁左側(cè)約10.8×6條索狀血腫，取出紗布卷見鮮紅色血液涌出，拆除縫線，見左側(cè)陰道壁后穹隆有約5厘米破口血液涌出，深部凝血塊取出，切開擴(kuò)大創(chuàng)口查出血部位，靠近宮頸向上延長切口，縫合后當(dāng)時出血明顯減少，閉合血腫腔，查無出血，紗布卷壓迫止血，至此出血共約3000毫升，繼續(xù)輸血補(bǔ)液。觀察半小時，產(chǎn)婦清醒，面色蒼白。17：00肛查左側(cè)壁又有血腫形成，壓迫陰道有出血，考慮深部動脈血管出血，決定行介入治療。此時血壓94/61毫米汞柱，心率118次/分。

18：30行盆腔動脈造影加出血動脈栓塞術(shù)。診斷陰部內(nèi)動脈假性動脈瘤。術(shù)中見：左側(cè)陰部內(nèi)動脈—供應(yīng)穹隆部分分支末端造影劑外溢，成不規(guī)則囊狀，約1×2×2厘米大小，考慮假性動脈瘤，右側(cè)髂內(nèi)動脈造影未見外溢。超選導(dǎo)管人左側(cè)陰部內(nèi)動脈，然后用Progreat2.7F微導(dǎo)管超選擇入瘤出血動脈內(nèi)，監(jiān)視下用直徑700～900umPVA顆粒及1000～1400um明膠海綿顆粒栓塞后，復(fù)查造影：載瘤動脈血流中斷，未見造影劑外溢；再將4Fcobra導(dǎo)管選擇性進(jìn)入右側(cè)子宮動脈前干造影后，用微導(dǎo)管超選入右側(cè)陰部動脈，用1000～1400um明膠海綿顆粒栓塞至血流消失后，撤出導(dǎo)管，順利結(jié)束。術(shù)中患者神志清晰，血壓140～141/90～91毫米汞柱，心率98～106次/分。右側(cè)股動脈壓迫止血加壓包扎。取出陰道內(nèi)紗布卷，肛查未見血腫增大。給予抗感染等對癥治療。術(shù)后5天體溫升高達(dá)38.2℃，行陰道壁血腫清除術(shù)，沖洗后引流。12天后一般情況好，血腫腔愈合好，出院。

討論

1.本病例中，產(chǎn)婦年齡較大：38歲，為二次分娩，妊娠期高血壓，分娩時陰道無裂傷而形成陰道壁血腫，考慮與陰道壁富于靜脈叢，在妊娠后期因血容量和內(nèi)分泌的變化及血壓升高，以及增大子宮的壓迫，下腔靜脈壓升高，陰道組織中的中、小靜脈顯著增多且高度擴(kuò)張，形成許多大小不等的血管瘤樣的靜脈束。兒頭下降過程中擠壓陰道壁，撕裂黏膜下軟組織及陰道壁靜脈叢所致，血腫增大，張力高，壓迫周圍組織自行破裂。陰道壁血腫較為隱匿，不易及時發(fā)現(xiàn)，常因血腫增大造成不明原因的血壓下降，肛門墜脹感才被發(fā)現(xiàn)，延誤最佳治療時間。無陰道裂傷而形成陰道壁血腫更是很少見，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，如肛門墜脹感、傷口疼痛、血壓變化等。

2.本例兩次陰道壁血腫縫合未能真正止血，主要原因是破裂的血管在會陰深部，血管回縮位置很高（見造影圖）無法探及，采用介入進(jìn)行出血動脈栓塞止血是行之有效的方法。傳統(tǒng)方法是尋找出血點(diǎn)，縫合血腫腔隙，甚至經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)困難，且有時創(chuàng)面廣泛滲血不能縫合，介入療法栓塞髂內(nèi)動脈則簡便，安全，快速有效。值得臨床推廣應(yīng)用。

3.栓塞術(shù)后已止血，應(yīng)盡早行血腫的引流術(shù)，加速血腫的吸收，傷口愈合，避免感染。