大理州縣鄉村三級醫療機構基本藥物使用情況調查

楊曉莉 ，姚宏春 ，李 陽 ，劉全義 ，巫秀美 ，潘 敏

（1.大理大學藥學與化學學院，云南 大理 671000； 2.云南省大理白族自治州食品藥品監督管理局，云南 大理671000； 3.大理大學附屬醫院，云南 大理 671000）

基本藥物是指能滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能公平獲得的藥品，具有療效好、不良反應小、質量穩定、價格低廉、使用方便等特點[1]。基本藥物制度的實施旨在解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，最終達到提高人民健康生活水平、滿足公眾基本醫療用藥需求、實現覆蓋城鄉居民的基本衛生保障、促進人人享有基本醫療衛生服務的總體目標[2]。2011年4月起，大理州全面推行基本藥物制度，實行“零差率”銷售，同時要求鄉村級醫療機構基本藥物配備、使用比例達100%，州、縣（市）級醫療機構使用基本藥物比例分別不低于20%和35%，其他醫療機構基本藥物比例不低于10%[3]。本調查中針對大理州基本藥物使用情況和基本藥物政策落實情況展開，并結合當地的區域和經濟條件分析基本藥物政策落實中存在的問題[4－5]，以期為基本藥物在邊疆少數民族地區的普及提供參考。

1 資料與方法

以2012年版基本藥物目錄及2012年版增補目錄為依據，對大理白族自治州2013年至2015年4個縣28家（其中4個縣級、8個鄉鎮級、16個村級）醫療機構基本藥物使用品種、金額及相關信息進行跟蹤調查，分析2013年至2015年基本藥物在基層醫療機構的使用情況及存在的問題。通過與衛生行政主管部門進行調查、訪談，赴調查基層醫療機構開展現場調查等方式，收集基本藥物使用量、銷售金額等信息，采用Excel 2003和SPSS 22.0軟件進行數據處理與統計分析。

2 結果與分析

2.1 基本藥物使用情況

縣級醫療機構：縣級醫療機構的藥品配備品規均超過450個，基本藥物的配備比例均超過35%，基本藥物銷售金額波動較大（2015年其占比均超過35%）。其中，A縣2015年較2014年藥品品規總量減少230種，基本藥物品規減少7種，基本藥物銷售比例呈平穩上升趨勢；B縣基本藥物品規及銷售金額比例變化不大，2013年和2015年的基本藥物銷售比例較其他各縣高；C縣基本藥物品規占比較其他各縣高，連續3年在62%以上，銷售金額有波動；D縣基本藥物配備比例及銷售金額均呈大幅度增長。詳見表1。

表1 縣級醫療機構基本藥物使用情況

鄉鎮醫療機構：2013年至2015年，A縣、B縣、C縣、D縣均選擇2家鄉鎮醫療機構，鄉鎮醫療機構基本藥物配備數量呈現波動變化，A縣、D縣基本藥物配備比例較高，為95% ～100%，經區組設計的方差分析檢驗，B縣、C縣配備比例較D縣偏低（P值分別為0.13和0.49）；基本藥物銷售金額及占比呈現整體上升趨勢，2015年A縣、B縣、D縣基本藥物銷售比例超過95%，C縣接近90%，其中D縣連續3年基本藥物配備達100%，銷售金額占比最高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

村衛生室：2013年至2015年，A縣、B縣、C縣、D縣均選擇4家村衛生室，村衛生室2013年至2015年均按相關規定配備和使用基本藥物，配備及銷售金額比例達100%；但基本藥物配備品種占基藥目錄總數比例較低，最低為26.80%，最高達42.93%。詳見表3。

2.2 分析

2.2.1 各縣均符合政策規定，但執行效果有差異

縣鄉村三級醫療機構基本藥物的配備及使用基本能達到政策剛性要求，但落實效果受當地的經濟狀況、人口密度、交通情況等綜合因素的影響，存在一定差異。

表2 鄉鎮醫療機構基本藥物使用狀況

表3 村衛生室基本藥物使用狀況

A縣人口密度大、交通便利、經濟基礎好，基本藥物政策執行力強。縣級醫療機構藥品收入總量大，基本藥物的銷售總量也大，但占比不高；鄉鎮醫療機構的藥品收入總量、基本藥物的銷售總量均大，且占比較高；村級醫療機構的藥品收入總量相對較少，但呈增長趨勢。

B縣相較其余3縣經濟、交通相對落后，落實基本藥物政策時間靠后。縣級醫療機構藥品銷售總量偏高，基本藥物配備品規較少，但銷售比例偏高；鄉鎮醫療機構藥品銷售總量較低，經調整，2015年基本藥物銷售占比達98.90%；村級醫療機構連續3年基本藥物配備品規統一，藥品銷售金額呈現波動上揚。

C縣經濟基礎、區域交通、人口密度等條件居中。縣級醫療機構基本藥物配備品規較多，占比也較高，但逐年呈下降趨勢；且縣級醫療機構藥品銷售總量較低，基本藥物銷售金額波動較大。鄉鎮醫療機構基本藥物配備品規較多，藥品銷售總額及基本藥物銷售金額波動較大，2015年顯著增加。鄉村醫療機構2014年藥品銷售額急劇下降，2015年恢復較快增長；村級醫療機構基本藥物配備數量少，藥品銷售量下降顯著。

D縣人口基數較大，交通便利，經濟基礎好，積極響應國家基本藥物政策。縣級醫療機構基本藥物配備品規及銷售金額呈逐年上升趨勢，2015年配備品規達到402種；鄉鎮醫療機構最先實現100%配備和使用基本藥物；村級醫療機構基本藥物的配備和銷售較其他縣高，但2015年基本藥物的配備品規減少為108種，基本藥物銷售金額較2014年有少量回升。

2.2.2 村級醫療機構基本藥物配備品規偏低

村級醫療機構根據服務地區人口密度、診療能力在基本藥物目錄內選擇藥品，調查結果顯示，基本藥物配備品種較少，占基本藥物目錄的30%左右。調查過程中，村級醫療機構普遍反映基本藥物目錄與當地診療需求存在差異、基本藥物配送可及性差等原因嚴重影響基本藥物品種的配備。一方面，由于基本藥物目錄本身存在不足，鄉村醫療機構常用的藥品不在目錄范圍，如酚氨咖敏片（克感敏）、健胃消食片、風寒／風熱感冒顆粒、婦科洗劑、兒科用藥等，雖然各地先后出臺增補目錄，但由于各縣財力差異及政策執行滯后等因素，導致增補不及時或常用藥品長期不足等情況；另一方面，基本藥物實行零差銷售，導致配送企業積極性低[6]，村級醫療機構配送不及時現象突出，對于一些急、特藥品，常會出現市場無供應的缺貨狀態，有的鄉村醫療機構只能選用非基本藥物代替，一定程度上違背了基本藥物政策的初衷。

2.2.3 鄉、村級醫療機構基本藥物銷售增長緩慢

鄉、村級醫療機構是基本藥物普及和落實的重要陣地，保護好基層醫療機構的積極性和服務能力是推行基本藥物的重要保障[7]。調查結果顯示，2個縣的鄉級醫療機構基本藥物配備品規及銷售金額呈現下降趨勢，村級醫療機構的藥品銷售下降幅度明顯高于增長幅度，鄉村級醫療機構基本藥物的使用呈萎縮趨勢。鄉村醫療機構反映，由于補助發放缺乏激勵機制，無差異性補償導致部分鄉村衛生院及醫生收入下降，從醫積極性降低。同時，部分村級醫療機構鄉村醫生資源緊缺，醫生素質偏低[8]，有的鄉村醫生受處方權限制無法開具部分藥品處方，使得部分藥品無法合理、有效地使用。

3 對策思考

在少數民族邊疆地區落實好國家基本藥物政策，不僅要求進一步規范和完善基本藥物目錄增補機制、補償激勵措施、加強配送環節的監管等[9－11]，還要加快基層醫療機構自我發展步伐[12]，不斷提高醫務人員整體素質，深入領會國家基本藥物制度的精神與實質，優先選用國家基本藥物目錄產品，提高基本藥物的覆蓋率和使用率[13－15]；從患者的角度出發，切身體會患者的疾苦，為患者提供安全、有效、價廉的服務[5]，雙管齊下才能更好地推進國家基本藥物制度的實施[16]，保證基本藥物的合理使用。