醫(yī)院病歷檔案管理淺議

文/阮曉源

病歷檔案根據(jù)載體形式可以分為紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案。紙質(zhì)病歷檔案的保管主體不是醫(yī)院而是患者，患者對(duì)病歷檔案的不重視極易導(dǎo)致病歷檔案丟失的情況出現(xiàn)，再難找回當(dāng)時(shí)的就診記錄和患病情況說明。與紙質(zhì)病歷最大的不同之處在于電子病歷的建立和讀取、存儲(chǔ)都離不開計(jì)算機(jī)，一旦計(jì)算機(jī)及其系統(tǒng)癱瘓或者設(shè)備損壞便難以讀取

醫(yī)院檔案種類繁多，除了常見的文書檔案外，還有人事檔案、會(huì)計(jì)檔案、設(shè)備檔案、基建檔案、科研檔案、病歷檔案。其中，病歷檔案基本被認(rèn)為是醫(yī)院最重要的一種檔案資源。病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過程所形成的原始記錄，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的重要參考材料。病歷檔案對(duì)于患者來說是重要的個(gè)人信息，對(duì)于醫(yī)院來說更是重要的工作參考資料。

一、病歷檔案的分類

病歷檔案根據(jù)載體形式可以分為紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案。紙質(zhì)病歷由主治醫(yī)生手寫患者就診情況，包括病患者癥狀、診療結(jié)果、開出藥劑情況等，就診完畢后由患者持有，下次就診由患者帶上病歷，即使不是同一醫(yī)院的醫(yī)生就診，也即可查看就診記錄，方便醫(yī)生了解其病史。紙質(zhì)病歷檔案的保管主體不是醫(yī)院而是患者，患者對(duì)病歷檔案的不重視極易導(dǎo)致病歷檔案丟失的情況出現(xiàn)，再難找回當(dāng)時(shí)的就診記錄和患病情況說明。

電子病歷同紙質(zhì)病歷一樣也是由主治醫(yī)生填寫患者就診情況，但是與紙質(zhì)病歷最大的不同之處在于電子病歷的建立和讀取、存儲(chǔ)都離不開計(jì)算機(jī)，一旦計(jì)算機(jī)及其系統(tǒng)癱瘓或者設(shè)備損壞便難以讀取。電子病歷檔案的保管主體是醫(yī)院，但實(shí)際上是醫(yī)生個(gè)人為主。醫(yī)生通過賬號(hào)和密碼登錄醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)中填寫患者信息和急診記錄，一般來說醫(yī)生才有權(quán)限獲取患者的就診記錄，所以說電子病歷檔案是由醫(yī)生保管，不易丟失，為其診斷病癥時(shí)可以看到就診記錄，方便了解病史。患者使用醫(yī)院就診卡，就診卡與電子病歷系統(tǒng)相連，通過讀取就診卡可以在計(jì)算機(jī)上讀取就診記錄，患者不再持有紙質(zhì)病歷檔案，也意味著患者在不同的醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)生可以查看非本院的就診記錄。

二、病歷檔案的重要作用

對(duì)于患者和醫(yī)院，病歷檔案都是重要的信息資源。但是目前患者對(duì)于病歷檔案的意識(shí)還比較淡薄，而作為診治患者的醫(yī)院卻不能忽視其重要作用。

（一）病歷檔案是診治過程重要的參考信息，增加診治的正確率。病歷檔案應(yīng)當(dāng)是如實(shí)地記載著患者患病情況的媒介，對(duì)于難以一時(shí)摸清情況的患者，醫(yī)生通過查看病歷中的病史記錄，看患者新的病況是否與舊疾有關(guān)聯(lián)，從而采取下一步措施以便能夠?qū)ΠY下藥，增加及時(shí)、準(zhǔn)確診斷和治愈的概率。

（二）病歷檔案是解決醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)院自我保護(hù)機(jī)制。隨著社會(huì)的發(fā)展，病歷檔案廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面。病歷檔案是醫(yī)療事故糾紛的法定證據(jù)，可以為仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛提供權(quán)威性材料，有助于醫(yī)療糾紛的裁決。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病歷檔案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病歷檔案記載的內(nèi)容，因此病歷檔案作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要參考，往往發(fā)揮著其他材料所無法起到的作用。保管好病歷檔案能確保別有用心之人歪曲事實(shí)的時(shí)候能夠保護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)利益。

（三）病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療研究的重要資料，幫助提高醫(yī)療水平。醫(yī)生們通過運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)救死扶傷，并能夠通過救死扶傷這個(gè)過程進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中不斷攻克醫(yī)學(xué)難題。而救死扶傷這個(gè)過程由病歷真實(shí)地記錄下來，在日后的研究中關(guān)鍵信息能夠提取出來作為研究的重要的第一手資料，在其中發(fā)現(xiàn)、總結(jié)規(guī)律，推動(dòng)醫(yī)療研究的進(jìn)步從而提高整體醫(yī)療水平。

三、病歷檔案管理存在的問題

不管是紙質(zhì)病歷檔案還是電子病歷在管理上都存在問題，需要我們正視和重視。

（一）缺乏對(duì)紙質(zhì)病歷檔案的收集和管理。在未建立電子病歷的醫(yī)院依然只采用紙質(zhì)病歷，由患者自行保管其病歷，則會(huì)產(chǎn)生紙質(zhì)病歷保管不善而丟失的問題。沒有紙質(zhì)病歷，也未建立電子病歷，就沒能將重要的患者和病歷信息保存下來用于日后的會(huì)診和研究。在已建立電子病歷的醫(yī)院，可能也會(huì)提供紙質(zhì)病歷本給患者，但是一般不會(huì)再保存患者的紙質(zhì)病歷，醫(yī)院主要以電子存檔為主，缺乏對(duì)紙質(zhì)病歷檔案的收集和管理，一旦賴以存儲(chǔ)的設(shè)備損毀，沒有進(jìn)行數(shù)據(jù)備份的情況下信息必將容易丟失。

（二）電子病歷檔案的安全問題不容忽視。電子病歷依賴于計(jì)算機(jī)而產(chǎn)生和存儲(chǔ)，其安全問題如信息泄露、信息失真等問題必須實(shí)時(shí)監(jiān)控，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決及時(shí)止損。信息泄密與電子病歷的數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡(luò)化管理相關(guān)。導(dǎo)致病歷外泄通常是兩方面途徑：一是在醫(yī)師離崗之后，未及時(shí)對(duì)其使用權(quán)進(jìn)行收回；二是網(wǎng)絡(luò)黑客以非法手段入侵終端，或者醫(yī)師離開電腦時(shí)，未及時(shí)關(guān)閉或者退出系統(tǒng)等。信息失真簡單來說是指電子病歷的記錄被修改過，已不是初次保存的記錄。信息失真主要是來自人為的有意或無意的修改，同一個(gè)病人的信息可能被不同的醫(yī)生修改后再保存，或者出現(xiàn)錄入對(duì)象錯(cuò)誤導(dǎo)致張冠李戴等問題。

（三）病歷檔案管理的分工問題。針對(duì)紙質(zhì)病歷檔案而言，不同的醫(yī)院有不同的檔案管理模式，根據(jù)不同的管理模式而有不同的病歷檔案管理主體責(zé)任者，以由各科室自行保管或者是醫(yī)院檔案室集中保管兩種為主。由于看診過程使用的是電子病歷，保管紙質(zhì)病歷多是保存?zhèn)洳橹茫筛骺剖易孕斜９芗堎|(zhì)病歷檔案利于本科室查閱、參考，但是不利于其他有需要的科室借閱參考。一般而言，出于信息安全考慮，電子病歷會(huì)設(shè)置查看權(quán)限，多位醫(yī)生都給予就診的情況下，誰是這份電子病歷的主要管理者？誰有權(quán)限查看患者病歷？

四、解決病歷檔案管理存在問題的建議

（一）實(shí)行病歷檔案雙套制管理。在已經(jīng)通過計(jì)算機(jī)和系統(tǒng)建立、存儲(chǔ)和讀取電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)該實(shí)行病歷檔案的雙套制管理模式，除了將每一次修改的電子病歷保存完整之外，還應(yīng)將每次修改、保存過的電子病歷打印出來并由修改過的醫(yī)生簽字形成完整的與電子病歷內(nèi)容一致的紙質(zhì)版病歷并存檔。病歷檔案雙套制管理不僅能夠解決缺乏紙質(zhì)病歷的問題，還能在一定程度上解決電子病歷信息失真的問題。由于要求接診醫(yī)生每修改和保存一次患者的電子病歷就要打印一次并存檔，所以如果出現(xiàn)電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案不一致的情況就能夠根據(jù)紙質(zhì)病歷檔案還原真實(shí)診療情況。

（二）營造相對(duì)安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。對(duì)于信息泄密的問題，如果信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)則需要利用專門的技術(shù)做好抵御黑客入侵的保護(hù)屏障，如虛擬專用網(wǎng)（VPN）技術(shù)、入侵檢測(cè)技術(shù)等。另一做法則是將運(yùn)行電子病歷的信息系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)隔離開來，轉(zhuǎn)化為內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)專用且做嚴(yán)格的區(qū)分使用。對(duì)于信息失真問題，可以采用電子簽名技術(shù)、指紋識(shí)別技術(shù)等方法提高數(shù)據(jù)的安全性。

（三）醫(yī)生和檔案室檔案人員作為管理的共同責(zé)任主體。病歷檔案管理得好與壞取決于責(zé)任者的意識(shí)，即重視程度如何。在病歷檔案雙套制管理模式下，筆者認(rèn)為電子病歷主要由醫(yī)生填寫，但是數(shù)據(jù)維護(hù)等應(yīng)交由專業(yè)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)，檔案人員協(xié)助醫(yī)生和專業(yè)技術(shù)人員管理數(shù)據(jù)的建立、存儲(chǔ)和讀取。而與電子病歷一致的紙質(zhì)檔案則交由醫(yī)院檔案室集中統(tǒng)一管理，有需要時(shí)由檔案室調(diào)卷提供使用。將醫(yī)生和檔案工作人員作為共同的責(zé)任主體，進(jìn)行相應(yīng)的考核，能夠很大程度上提升雙方對(duì)病歷檔案的重視程度。

（四）制度的制定須先行。“沒有規(guī)矩不成方圓。”不管是雙套制保管，還是涉及保障數(shù)據(jù)安全的措施，又或者是職責(zé)的劃分，都必須要形成相對(duì)應(yīng)的制度，明文規(guī)定下來才能有信服力和執(zhí)行力，同時(shí)也意味著領(lǐng)導(dǎo)層的重視，便能夠帶動(dòng)執(zhí)行層的重視從而提高意識(shí)提升工作水平。醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際情況制定各項(xiàng)相關(guān)制度確保工作的順利開展。

醫(yī)院的病歷檔案是醫(yī)院珍貴的資源，對(duì)于醫(yī)院來說是一筆財(cái)富，不管是領(lǐng)導(dǎo)層還是檔案工作者都應(yīng)該要抓住契機(jī)展示病歷檔案的價(jià)值和作用，提升醫(yī)務(wù)工作者的檔案意識(shí)，改進(jìn)病歷檔案管理中的問題，使醫(yī)院檔案工作穩(wěn)、快、好發(fā)展。