ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平預(yù)測TIA后短期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值

王靜 常龍

人類壽命延長是社會(huì)發(fā)展、進(jìn)步的結(jié)果。目前，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都面臨著老齡化加速發(fā)展的考驗(yàn)，世界腦卒中人口數(shù)量以前所未有的速度增長。中國作為世界人口最稠密的國家，腦卒中已成為中國第一位死亡原因，死亡人數(shù)在所有死亡中約占1/5(大約160萬例死亡)。此外，每年新發(fā)腦卒中患者約250萬人[1]。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是缺血性腦血管病中的常見臨床急癥類型,其發(fā)病機(jī)制與腦卒中相似[2]。有研究顯示，TIA發(fā)生后90 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為9.5%[3]。已有研究表明TIA后2 d內(nèi)繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為9.9%，7 d內(nèi)為12.8%[4]。因此，TIA是腦卒中發(fā)病的高危因素，早期對TIA患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評價(jià)顯得十分重要。臨床需要快速對TIA患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，識別高危患者并盡早進(jìn)行干預(yù)治療，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。ABCD評分系統(tǒng)是目前常用的TIA危險(xiǎn)評估工具，其中ABCD2評分能較好地預(yù)測短期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但ABCD2評分并沒有納入頭顱影像學(xué)檢查、頸動(dòng)脈病變、心臟病等預(yù)測TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素，其臨床陽性率以及特異度仍有待提高，愛爾蘭PeterKelly教授發(fā)現(xiàn)頭部核磁共振、勁動(dòng)脈超聲與ABCD2評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合預(yù)測TIA后早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)較ABCD2評分本身更具特異度與準(zhǔn)確性，形成了具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值評分標(biāo)準(zhǔn)ABCD3-I評分[6]。近年來，研究表明纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平升高是心臟血管疾病再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前尚缺乏聯(lián)合應(yīng)用ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平預(yù)測TIA后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。本研究通過對200例TIA患者的臨床資料進(jìn)行整理分析,探討此法在預(yù)測TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)上的臨床價(jià)值，旨在更好地對TIA患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和處理，以減少腦梗死發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年01月-2015 年10月中國人民解放軍第四六三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的TIA 患者200例作為研究對象，其中男112例、女88例，年齡45～81歲，平均年齡(62.2±12.5)歲。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②頭顱 CT 或 MRI 檢查有責(zé)任病灶；③頭顱 CT 或 MRI 證實(shí)為腦出血、腦炎、腫瘤等疾病；④既往有嚴(yán)重的心、肺、肝或腎臟功能不全病史。⑤確診為暈厥、局灶性癲癇、梅尼埃病、阿斯綜合征等發(fā)作性疾病。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，無急性腦卒中證據(jù)；②頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)無出血、占位及可以解釋癥狀的定位責(zé)任病灶。DWI和MRA檢查在當(dāng)次TIA發(fā)生后1周內(nèi)完成。所納入的患者均行抽血檢驗(yàn)、心電圖、心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲，顱腦 CT 血管成像 (CTA)、核磁共振及核磁共振血管成像(MRI+DWI+MRA)。

1.2 方法

1.2.1 分組

ABCD3-I評分總分為0～13分。具體的評分標(biāo)準(zhǔn)為(1)年齡(Age)：≥60歲=1分；<60歲=0分；(2)血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg=1分；收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg=0分;(3)臨床特征(Clinical features)：一側(cè)肢體無力=2分，言語障礙但無一側(cè)肢體無力=1分，其他=0分；(4)癥狀持續(xù)時(shí)間(Duration)：≥60 min=2分，10～59 min=1分,，<10 min=0分；(5)糖尿病(Diabetes)：有=1分，無=0分。(6)雙重TIA發(fā)作：有=2，無=0；(7)同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(≥50%)：有=2，無=0；(7)MR、DWI高信號：有=2，無=0。依據(jù)ABCD3-I 評分，0～3 分為低危組；4～7 分為中危組；8～13 分為高危組。

ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平的評分法的具體評分標(biāo)準(zhǔn)為在ABCD3-I評分法基礎(chǔ)上加入纖維蛋白原水平：≥3.5 g/L=1分；<3.5 g/L=0。依據(jù)ABCD3-I評分法+纖維蛋白原水平的評分法將TIA患者劃分為低危(0～3分)、中危(4～7分)和高危(8～14分) 3組。為探究不同危險(xiǎn)因素與TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死的關(guān)系，根據(jù)TIA患者是否發(fā)生腦梗死，分為TIA后腦梗死組和TIA后非腦梗死組。

1.2.2 腦梗死的診斷與分組

觀察TIA后7 d內(nèi)TIA患者發(fā)生腦梗死的情況，腦梗死診斷應(yīng)該符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有影像學(xué)復(fù)查的證據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件,兩種評分法的臨床價(jià)值比較應(yīng)用ROC曲線，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間分析用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson法，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)(P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

2.1 TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死情況

共收集200例TIA患者，其中有27例在TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死。

2.2 不同危險(xiǎn)因素與繼發(fā)腦梗死的關(guān)系

不同危險(xiǎn)因素與TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死的關(guān)系見表1。

表1 危險(xiǎn)因素與TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死的關(guān)系(例)

2.3 非腦梗死組與腦梗死組的ABCD3-I各評分項(xiàng)目及纖維蛋白原水平的關(guān)系

ABCD3-I各評分項(xiàng)目及纖維蛋白原水平與早期繼發(fā)腦梗死的關(guān)系見表2。

2.4 ABCD3-I評分、 ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平檢測與腦梗死發(fā)生率的相關(guān)性

ABCD3-I評分組：腦梗死發(fā)生率在低危組中為3.23%、而中危組中為11.63%、高危組則高達(dá)29.27%，并且3組TIA后7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率比較有明顯差異(P<0.05)(表3)。早期TIA患者繼發(fā)腦梗死的概率與ABCD3-I評分之間存在線性相關(guān)(r=0.23，P<0.05)。

ABCD3-I +Fib水平評分組：腦梗死發(fā)生率在低危組中僅為3.23%、中危組中為9.92%、高危組則高達(dá)30.61%，并且3組TIA后7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率比較有明顯差異(P<0.05)(表4)。早期TIA患者繼發(fā)腦梗死的概率與ABCD3-I +Fib評分組之間存在線性相關(guān)(r=0.26，P<0.05)。

由表3～4可知，早期TIA患者繼發(fā)腦梗死的概率與ABCD3-I評分之間存在線性相關(guān)，也與ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平之間存在線性相關(guān)，且后者的相關(guān)系數(shù)更高。

表2 評分項(xiàng)目與TIA后7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死的關(guān)系(例)

表3 ABCD3-I評分各組TIA患者腦梗死發(fā)生率

注：與低危組(0～3分)比較，*P<0.05；與中危組(4～7分)比較，▲P<0.05

表4 ABCD3-I +Fib水平評分各組TIA患者腦梗死發(fā)生率

注：與低危組(0～3分)比較，*P<0.05；與中危組(4～7分)比較，▲P<0.05

2.5 應(yīng)用ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平與單獨(dú)應(yīng)用ABCD3-I評分法的臨床價(jià)值比較

ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平與單獨(dú)應(yīng)用ABCD3-I評分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為0.66(0.56～0.77)和0.69 (0.59～0.80)(圖1)。

圖1 ABCD3-I評分組(a)和ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平組(b)預(yù)測TIA后7 d內(nèi)腦梗死ROC曲線

3 討 論

TIA是缺血性腦血管病早期重要的表現(xiàn)，原來定義它是由顱內(nèi)血管病變而引起的一過性、短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)在10～15 min，多在1 h內(nèi)，不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶[8]。TIA新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙無急性腦卒中的證據(jù)[9]。該定義不強(qiáng)調(diào)24 h的時(shí)間概念，是否存在組織性損害才是區(qū)分TIA與腦梗死的關(guān)鍵所在。從本質(zhì)上來講，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)過程的不同階段。本研究結(jié)果表明，200例TIA患者中7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者共27例，占13.5%，說明TIA是需要緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，須予以重視。

本研究經(jīng)單因素分析表明性別在TIA患者的腦梗死與非腦梗死組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與本研究女性對象中絕經(jīng)婦女人數(shù)較多有關(guān)，與以往許多研究結(jié)果[10-13]不一致。有研究表明女性在絕經(jīng)后卒中比例顯著增高[14-15]。房顫患者腦梗死組與非腦梗死組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究[21]不一致,可能與本研究房顫患者比例較小有關(guān)。ABCD3-I評分標(biāo)準(zhǔn)中年齡≥60歲的TIA患者，腦梗死組和非腦梗死組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.051)，這可能與本研究對象大多數(shù)是老年人有關(guān)。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg與收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(P>0.05)、臨床癥狀[肢體無力(P=1.000)、語言障礙(P>0.05)、其他(P>0.05)]、持續(xù)時(shí)間[≥60 min(P>0.05)、10～59 min(P>0.05)]、有糖尿病史這些評分標(biāo)準(zhǔn)中TIA患者腦梗死組與非腦梗死組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與某些相關(guān)研究不符可能原因主要可能為①TIA患者進(jìn)展性腦卒中受多重危險(xiǎn)因素影響；②可能存在選擇偏倚、混雜偏倚導(dǎo)致了這幾個(gè)評分的腦梗死組與非腦梗死組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有雙重TIA、同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(≥50%)、有MR、DWI高信號患者的腦梗死組與非腦梗死組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腦梗死發(fā)生率明顯增高,與愛爾蘭PeterKelly教授[6]一致。這肯定了基于臨床特征與影像學(xué)檢查的評估方法的應(yīng)用價(jià)值。

纖維蛋白原是肝臟合成的血漿蛋白，在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維單體繼而交聯(lián)為纖維蛋白,參與血液凝固。有研究報(bào)道當(dāng)纖維蛋白原水平>3.5 g/L時(shí)發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)給予藥物干預(yù)[9]。本研究結(jié)果表明纖維蛋白原水平>3.5 g/L的患者的腦梗死發(fā)生率明顯增高，腦梗死組與非腦梗死組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)，這表明纖維蛋白原水平升高是TIA后早期內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。這與其他相關(guān)研究一致[16-17]。

本研究結(jié)果表明兩種評分法(其ROC曲線下面積均>0.5，圖1)在判斷TIA后早期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)方面均有一定臨床價(jià)值及預(yù)測性,但ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平檢測優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用ABCD3-I評分法，前者可更好地鑒別高危患者,以便采取最及時(shí)準(zhǔn)確的腦梗死預(yù)防措施。