磁共振小腸造影彌散加權(quán)成像對(duì)炎癥性腸病的診斷價(jià)值

彭明洋，智婷婷，張衛(wèi)東，馬躍虎，殷信道

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

引言

近年來，炎癥性腸病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）在亞洲人群中的發(fā)病率逐漸上升[1]。CT小腸造影（Computer Technology Enterography，CTE）在臨床應(yīng)用時(shí)間較長，是評(píng)估腸道疾病的準(zhǔn)確性較高的影像檢查方法[2]，可顯示腸管壁及管腔外的病變，并對(duì)疾病的活動(dòng)度有重要的診斷意義[3-4]。但CTE檢查有電離輻射，對(duì)兒童、孕婦、及IBD等需要多次隨訪復(fù)查的病人來說，并非首選[5-6]。MR小腸造影（Magnetic Resonance Enterography，MRE）與CTE對(duì)IBD的診斷有相似的敏感度[7-8]，且無電離輻射損傷，因此在IBD的檢查及隨訪中得到越來越多的應(yīng)用。在MRE各序列中，彌散加權(quán)成像（Diffusion-Weighted Imaging，DWI）無需注射對(duì)比劑，可減輕患者的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此筆者通過分析DWI與T1WI+C序列的對(duì)比，評(píng)估DWI對(duì)IBD的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2016年6月1日至2017年3月1日，我院消化內(nèi)科疑診為IBD患者30例，臨床癥狀主要有腹痛、腹瀉、消瘦，部分患者伴有粘液膿血便。所有患者均有內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果，其中，男性16例，女性14例，年齡19～72歲。檢查前，排除急性腸梗阻、體內(nèi)有支架或金屬、幽閉恐懼癥、釓對(duì)比劑過敏患者。

1.2 儀器與方法

檢查前患者禁食8 h，掃描前1 h內(nèi)分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液2000 mL，每次間隔15 min，每次口服量為500 mL，至檢查前10 min肌內(nèi)注射5 mg山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)，必要時(shí)可酌情加量。采用Philips Ingenia 3.0 T MRI（荷蘭，飛利浦公司）行平掃加增強(qiáng)掃描。使用腹部相控陣表面線圈及呼吸門控技術(shù)，患者取仰臥位。掃描范圍自肝臟上緣至恥骨聯(lián)合上緣。掃描序列包括T1加權(quán)成像（T1-Weighted Imaging，T1WI）、冠狀位T2加權(quán)成像（T2-Weighted Imaging，T2WI）、T1WI增強(qiáng)（T1WI Enhancement，T1WI+C）、DWI掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺（2 mL/s，0.3 mL/kg）。掃描參數(shù)如下T1WI：重復(fù)時(shí)間（Repeat Time，TR）/回波時(shí)間（Echo Time，TE）=1100/80 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×233 mm，視野（Field of View，F(xiàn)OV）=374 mm×132 mm，層數(shù)=24，激勵(lì)次數(shù)（Number of Excitation，NEX）=1；T2WI：重復(fù)時(shí)間TR/回波時(shí)間TE=488/70 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×236 mm，視野（FOV）=374 mm×132 mm，層數(shù)=24，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=1；T1WI增強(qiáng)：重復(fù)時(shí)間TR/回波時(shí)間TE=1100 ms/80 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×233 mm，視野（FOV）=350 mm×305 mm，層數(shù)=24，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=1；DWI：b=2000。

1.3 影像分析

MRE圖像均由兩位影像科副主任醫(yī)師在為獲悉患者臨床資料的情況下進(jìn)行分析。評(píng)估MRE上病變管壁是否增厚、強(qiáng)化程度和DWI信號(hào)的改變，以及有無梳征、淋巴結(jié)增大等其他征象。當(dāng)兩位醫(yī)師的意見不同意時(shí)，由第三位主任醫(yī)生進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。與內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果相比，計(jì)算MRE的T1WI+C和DWI序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)比較DWI與T1WI+C的對(duì)病變顯示的一致性程度。Kappa值＜0.4提示兩者一致性較差，0.4≤Kappa值＜0.75提示兩者有中度的一致性，Kappa值≥0.75提示兩者具有很好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果

30例患者中，克羅恩病（Crohn’s Disease，CD）17例，潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）5例，正常患者8例。

2.2 DWI與T1WI+C的顯示結(jié)果對(duì)比

17例CD患者均可見T1WI+C上病變腸管壁增厚伴異常強(qiáng)化，DWI呈高信號(hào)；5例UC患者中4例可見管壁異常強(qiáng)化、1例無明顯異常，3例可見病灶DWI呈高信號(hào)，2例無明顯異常高信號(hào)；8例正常患者M(jìn)RE無異常信號(hào)。在磁共振小腸造影檢查中，T1WI+C序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為95.45%、100%和0.95，DWI序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為90.90%、100%和0.91。在IBD的顯示上，DWI與T1WI+C具有很好的一致性，Kappa值為 0.78（表 1）。

表1 DWI與T1WI+C的對(duì)病變的顯示結(jié)果

2.3 T1WI+C與DWI對(duì)IBD影像特征

17例CD患者，均有T1WI+C上不同程度的管壁增厚伴異常強(qiáng)化（圖1a）、管腔狹窄、其中5例可見梳征（圖1b），11例有淋巴結(jié)的增大或增多（圖1c）；DWI上CD患者可見病變腸管及淋巴結(jié)呈異常高信號(hào)（圖1d）。5例UC患者，T1WI+C上4例可見管壁異常強(qiáng)化（圖1e），1例無明顯異常，DWI上可見3例病變腸管呈高信號(hào)（圖1f），2例無明顯異常。

3 討論

炎癥性腸病是一種可發(fā)生在胃腸道任何部位的自身免疫反應(yīng)性疾病，兒童與成人均可發(fā)病，病變多位于小腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸[9]，包括CD和UC。有報(bào)道顯示，CD在兒童中的發(fā)病率逐漸上升[10]，而影像檢查在CD診斷與隨訪中的作用非常重要[11-12]。CTE與MRE對(duì)IBD的診斷能力相仿[7,13]，但CTE具有電離輻射，不適合多次檢查使用。MRE軟組織分辨率高、無輻射，是兒童、孕婦、育齡期病人在檢查和隨訪中的首選方法。但正如我們所知，常規(guī)MRE增強(qiáng)掃描中使用的釓對(duì)比劑對(duì)慢性腎功能損傷的病人有潛在的引起腎纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[14]，且多次使用對(duì)腎功能正常的病人也是一種負(fù)擔(dān)。

圖1 磁共振小腸造影檢查影像特征

近年來，有研究報(bào)道，MRE的DWI成像在評(píng)估炎癥性腸病方面與增強(qiáng)掃描序列有相似的診斷效能，可替代MRE中的T1WI+C序列[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，DWI與T1WI+C相比，在炎癥性腸病的顯示上有很好的一致性；在靈敏度和約登指數(shù)上，DWI稍低于T1WI+C序列，但兩者差異很小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。CD的主要影像特征為腸管壁增厚伴異常強(qiáng)化、梳征、淋巴結(jié)增大等，腸管外并發(fā)癥主要有腸管周圍蜂窩織炎、膿腫、瘺管等[19]。本研究中的17例CD患者均可見不同程度的管壁增厚伴異常強(qiáng)化，部分病例可見梳征、淋巴結(jié)增大；DWI上病變腸管、增大淋巴結(jié)表現(xiàn)為異常高信號(hào)，但無法顯示梳征。5例UC患者中，T1WI+C顯示4例病變，而DWI只有3例表現(xiàn)為高信號(hào)。因此，我們認(rèn)為在炎癥性腸病的顯示上，DWI具有很高的靈敏度、特異度、約登指數(shù)，是很好的篩查手段，但在梳征和強(qiáng)化方式的顯示上不如增強(qiáng)序列。

DWI是一種對(duì)炎癥、壞死、腫瘤非常敏感的序列[20]，可以提高常規(guī)MRE對(duì)病變的敏感性，但對(duì)疾病的定性診斷價(jià)值低于增強(qiáng)序列。因此，美國放射學(xué)院推薦使用CTE和MRE常規(guī)增強(qiáng)檢查作為炎癥性腸病患者急性期的檢查手段，MRE作為非急性期和穩(wěn)定期患者的檢查手段[21]。通過本次研究，筆者認(rèn)為，MRE的DWI序列對(duì)病變的顯示與增強(qiáng)序列具有很高的一致性，對(duì)于已經(jīng)確診的炎癥性腸病患者，可作為隨訪中增強(qiáng)序列的重要的輔助手段。在后續(xù)的研究中，我們會(huì)進(jìn)一步關(guān)注DWI在治療后隨訪中的表現(xiàn)，更多的了解DWI的價(jià)值。

本研究也存在一些不足之處：首先，樣本量較小，且病人的病情大多為中重度，對(duì)于早期的炎癥性腸病是否有相似的敏感度，還有待進(jìn)一步的研究。其次，當(dāng)腸管充盈不佳時(shí)，DWI常會(huì)出現(xiàn)假陽性，因此檢查前充分的腸道充盈至關(guān)重要，但大量的喝水對(duì)少部分病人來說，耐受性較差。本文采用b=2000，文獻(xiàn)中對(duì)b值的大小尚未得出統(tǒng)一的意見，所以，b值對(duì)研究結(jié)果是否有影響，尚待考證。

4 結(jié)論

綜上所述，DWI對(duì)炎癥性腸病的顯示有很高的靈敏度和約登指數(shù)，可作為病人多次隨訪檢查中的一種評(píng)估手段。在今后的研究中，還需要更大的樣本量及更多的研究進(jìn)一步去證實(shí)，為臨床和病人提供更多有用的信息。